Entérocolite nécrosante

Qu'est-ce que l'entérocolite nécrosante ?

Décrite pour la première fois il y a plus d'un siècle, l'entérocolite nécrosante (ENC) est aujourd'hui l'urgence gastro-intestinale la plus fréquente chez les nouveau-nés. La prématurité et le faible poids de naissance sont les facteurs de risque les plus importants.

• L'entérocolite nécrosante touche principalement les prématurés qui, après avoir survécu à une période néonatale difficile, sont confrontés à une maladie dont la morbidité et la mortalité sont élevées.

• Grâce aux progrès de l'obstétrique, de plus en plus de nourrissons de très faible poids à la naissance survivent à la période néonatale, ce qui accroît la population exposée au risque de NEC.

La NEC est rare chez les enfants nés à terme, mais ceux-ci représentent 10 % des cas. Chez les enfants nés à terme, les événements déclencheurs sont différents et elle est souvent associée à des troubles sous-jacents.

Le diagnostic et le traitement de cette maladie restent très difficiles.

Épidémiologie

• On estime qu'elle touche 5 à 7 % de tous les nouveau-nés prématurés, mais 10 à 12 % des enfants nés avec un poids inférieur à 1 500 g (VLBW).^{1 2} .

• Dans une étude britannique de 2017, l'incidence de la NEC était de 11 % chez les enfants nés à 24 semaines de gestation et diminuait à 0,5 % chez les enfants nés à 31 semaines de gestation.³ .

• Les enfants nés à terme ou proches du terme développent également la maladie, mais beaucoup moins souvent.

• Une étude systématique récente sur l'incidence de la NEC dans les pays à revenu élevé a révélé des variations dans l'incidence de la maladie en fonction de l'AG, du poids à la naissance et du pays² .

  Overall, NEC incidence was highest among the most preterm infants. In infants born at a gestational age (GA) of <28 weeks, the lowest reported incidence of NEC was in Japan (2%) and the highest in Australia, Canada, and Italy (7-9%). In neonates with a GA of between 28 and 31 weeks, reported NEC incidence was also lowest in Japan (0.2%), while other developed nations had incidence rates ranging from 2-3%. Similarly, for VLBW infants, NEC incidence ranged from 2% in Japan to 6-7% in the USA and 9% in Poland.

Facteurs de risque

• Les facteurs de risque maternels comprennent l'abus de drogues illicites, l'infection par la chorioamnionite et la séropositivité.

• Outre la prématurité et le faible poids de naissance, les facteurs fœtaux comprennent les anomalies congénitales, en particulier celles qui affectent le cœur et/ou l'appareil digestif, telles que les cardiopathies congénitales, la persistance du canal artériel et le gastroschisis. La dysbiose intestinale est également considérée comme importante, c'est-à-dire une perturbation du développement du microbiote intestinal et de son homéostasie⁴ . Ce processus pathologique implique un manque de microbes commensaux bénéfiques combiné à une faible diversité de bactéries, ce qui permet la prolifération de bactéries pathogènes qui induisent une réponse inflammatoire

• Les facteurs de risque qui surviennent pendant la naissance comprennent des états de faible débit et de perfusion dus à des événements périnataux, tels que le décollement du placenta, entraînant un choc néonatal caractérisé par l'hypovolémie et l'académie.

• Les facteurs liés aux soins néonatals comprennent l'assistance respiratoire, le type d'alimentation et les interventions pharmacologiques. Des études ont également montré que l'alimentation au lait maternel est protectrice et que lorsque le lait maternel n'est pas disponible, le lait maternisé pour prématurés, comparé au lait maternel de donneuses, augmente le risque de NEC (RR 2,61).⁵ .

Chez les enfants nés à terme, la NEC est généralement associée à des troubles prédisposants ou sous-jacents :

• Asphyxie périnatale.

• Polyglobulie.

• Détresse respiratoire.

• Anomalies congénitales (myéloméningocèle, cardiopathie congénitale).

• L'entérocolite induite par les protéines du lait de vache et le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase ont été évoqués comme des mécanismes physiopathologiques possibles.

Physiopathologie de l'entérocolite nécrosante¹

La physiopathologie de la NEC est généralement considérée comme multifactorielle ; en plus des facteurs de risque communs qui incluent un faible âge gestationnel à la naissance, un faible poids à la naissance, une chorioamnionite et une ventilation mécanique, il y a beaucoup d'autres facteurs qui sont impliqués. La recherche a mis en évidence des facteurs de risque tels que la prédisposition génétique, l'immaturité intestinale, les modifications du tonus microvasculaire et une colonisation microbienne anormale. Bien qu'aucune étude n'ait mis en évidence un phénotype génétique clair fortement associé à la NEC, des études ont également mis en évidence une prédisposition familiale à la maladie.

Les nouveau-nés prématurés sont également plus sensibles aux lésions intestinales en raison du sous-développement de leur intestin. Plus précisément, les nouveau-nés prématurés sont dépourvus de plusieurs mécanismes de défense gastro-intestinale tels que l'acide gastrique, les enzymes digestives, la production de mucus, le péristaltisme et l'immunoglobuline A (IgA) polymérique.

Présentation clinique⁶

L'histoire

La forme classique de la NEC survient généralement chez les nouveau-nés prématurés, le plus souvent au cours de la troisième semaine de vie. Les signes sont souvent très variables, non spécifiques et subtils.

Chez les prématurés, on observe souvent des antécédents de progrès dans l'alimentation entérale. L'incidence de l'entérocolite nécrosante augmente après une transfusion sanguine pour une anémie asymptomatique. Le personnel infirmier peut constater des difficultés d'alimentation et s'inquiéter de vomissements ou de distension abdominale.

Examen

• Distension abdominale avec augmentation des aspirats gastriques.

• Boucles intestinales visibles.

• Modèle de tabouret modifié.

• Selles sanglantes et mucoïdes et vomissements bilieux.

• Diminution des bruits intestinaux avec érythème de l'abdomen.

• Masse abdominale palpable ou ascite.

• Les caractéristiques associées sont la bradycardie, la léthargie, l'état de choc, l'apnée, la détresse respiratoire et l'instabilité de la température.

GutCheckNEC est une boîte à outils conçue pour créer un score de risque composite de NEC et a été conçue à partir d'une cohorte de plus de 58 000 nourrissons. Il a permis de constater qu'il existait neuf facteurs de risque indépendants de développer une NEC⁷ .

Diagnostic différentiel^{6 8}

• Sepsis.

• Maladie hémolytique du nouveau-né.

• A avalé du sang maternel.

• Volvulus/malrotation.

• Intussusception.

• Colite pseudomembraneuse.

• Ulcère de stress.

• Iléus méconial.

• Acidose métabolique ou respiratoire.

• Apnée ou prématurité.

• Bactériémie.

• La candidose.

• Coarctation de l'aorte.

• Infection entérovirale.

• Reflux gastro-œsophagien.

• Maladie de Hirschsprung.

• Infections nosocomiales.

• Syndrome cardiaque gauche hypoplasique.

• Omphalite.

• Méningite bactérienne.

• Infection des voies urinaires.

• Perforation intestinale focale.

Enquêtes

• Les tests de laboratoire sanguin ne sont pas spécifiques, mais les cultures, la FBC, les gaz sanguins et la biochimie de base doivent être effectués et surveillés toutes les 12 heures (tests sanguins) et toutes les 4 à 6 heures (gaz sanguins/lactates) :
  

  • Une thrombocytopénie, une neutropénie, une coagulopathie ou une acidose sévères ou persistantes indiquent une maladie grave.

  • Il peut être utile de mesurer la protéine C-réactive en série, des taux élevés persistants étant associés à des complications (sténose, abcès).

  • Les gaz du sang peuvent aider à diagnostiquer une détresse respiratoire ou une acidose lactique aiguë.

• Le diagnostic est confirmé par une radiographie abdominale (AXR) - en décubitus dorsal et en décubitus dorsal - qui doit être réalisée dès que le diagnostic est suspecté. Des clichés abdominaux en série sont réalisés. L'épaississement de la paroi intestinale, la persistance de boucles intestinales remplies de gaz et la distension gazeuse globale peuvent suggérer une NEC, mais ces résultats radiographiques ne sont pas spécifiques.⁹ .

• L'échographie peut également être utile et présenter certains avantages par rapport à la radiographie, car elle permet de visualiser l'épaisseur et l'échogénicité de la paroi intestinale, les collections de liquide libres et focales, le péristaltisme et la présence ou l'absence de perfusion de la paroi intestinale grâce à l'imagerie Doppler.¹⁰ . L'absence de radiations ionisantes constitue un avantage supplémentaire.

• D'autres techniques d'imagerie en cours de développement comprennent la radiographie de contraste, l'échographie de la veine porte, l'IRM et la scintigraphie aux radionucléides.

• La technologie moderne a permis de découvrir de nombreuses protéines et d'autres produits du métabolisme capables de différencier les conditions de la NEC de celles qui ne le sont pas, certaines d'entre elles pouvant même prédire le développement de la NEC, des jours et des semaines avant l'apparition des manifestations cliniques.¹¹ . Cependant, jusqu'à présent, il n'y a pas de consensus parmi les chercheurs sur un profil métabolomique/protéomique distinct spécifique à la NEC, en raison de l'incohérence significative des résultats entre les études.

Mise en scène¹²

Traitement et prise en charge de l'entérocolite nécrosante⁸

• Nil par voie orale pour reposer l'intestin.

• Sonde nasogastrique ou orogastrique pour décompresser l'intestin avec une faible aspiration orogastrique intermittente.

• Liquides intraveineux (IV), nutrition parentérale totale (TPN) et triple antibiotique IV pendant 10-14 jours selon les directives locales.

• Les antifongiques doivent être envisagés pour les bébés qui ont récemment suivi un long traitement antibiotique ou qui ne répondent pas au traitement antibiotique.

• Envisager une analgésie - paracétamol et/ou morphine.

• Le suivi du petit intestin gastro-intestinal supérieur est parfois effectué à des fins thérapeutiques pour résoudre la NEC lorsqu'une obstruction intestinale se développe à la suite d'une bande fibreuse ou d'un rétrécissement.

• Une paracentèse pour l'ascite peut être nécessaire.

• Traiter l'état de choc, la CIVD, etc. Les bébés très malades peuvent bénéficier d'un soutien de la pression artérielle à l'aide de vasopresseurs (par exemple, naloxone, dopamine).

• Chirurgie en cas de suspicion de détérioration ou de perforation/nécrose de l'intestin (par exemple, air libre à la radiographie abdominale). Jusqu'à 50 % des nourrissons atteints de NEC sévère devront subir une intervention chirurgicale.

• Le drainage péritonéal semble être aussi efficace que la laparotomie, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires¹³ .

• Intubation/ventilation en cas d'apnée.

• L'alimentation par voie orale peut être reprise 7 à 10 jours après la disparition de la pneumatose.

Complications et pronostic^{6 14}

There is substantial long-term morbidity in survivors, especially those with a birth weight of <1500 g; namely intestinal failure and functional neurodevelopmental delay, which contribute significantly towards increased health needs.

• Perforation. Lorsque la maladie grave provoque une destruction de la paroi intestinale sur toute son épaisseur, entraînant une perforation et une péritonite, la mortalité avoisine les 100 %.

• Syndrome de l'intestin court acquis (suite à une intervention chirurgicale).

• Complications liées à la stomie.

• DIC.

• Septicémie et choc.

• Rétrécissements intestinaux (~30%).

• Fistules entérocoliques.

• Formation d'abcès.

• NEC récurrente (rare)

• Complications iatrogènes - par exemple, événements thrombotiques liés aux cathéters veineux centraux et infections nosocomiales, complications métaboliques secondaires à une hyperalimentation prolongée (mélange de nutriments administré aux prématurés avant de leur donner du lait).

• Chez les nouveau-nés atteints de NEC qui doivent subir une intervention chirurgicale pour réséquer les parties perforées de l'intestin, le taux de mortalité est estimé entre 20 et 30 %, le taux de mortalité le plus élevé étant observé¹ chez les nouveau-nés nécessitant une intervention chirurgicale.

Autres formes

Il existe une autre NEC qui touche les enfants plus âgés et les adultes. Elle est connue sous différents noms locaux à travers le monde (par exemple, "Darmbrand" en Allemagne et "pigbel" en Papouasie-Nouvelle-Guinée).

• Survenant de manière sporadique ou épidémique, elle serait due à des aliments contaminés par différentes souches de Clostridium perfringens (type A pour la plupart des cas sporadiques et probablement type C pour les épidémies plus importantes).¹⁵ .

• La maladie se manifeste généralement par des douleurs abdominales, des vomissements, de la fièvre et des diarrhées sanglantes. Dans les cas graves, un choc s'ensuit et les taux de mortalité peuvent être très élevés (30 à 100 %).

• Le traitement suit les mêmes principes que la forme néonatale (repos intestinal, antibiotiques +/- chirurgie) mais dépend des services médicaux et chirurgicaux locaux disponibles.

La prévention

L'alimentation au lait humain est connue pour être une intervention efficace dans la prévention de la NEC. D'autres interventions disposent d'une base de données limitée, mais se concentrent sur la réduction des multiples facteurs contributifs chez un hôte sensible.

Une synthèse des données probantes issues de revues systématiques d'essais contrôlés randomisés (ECR) a montré une certitude modérée quant à la réduction de la NEC suite à l'administration d'une combinaison d'espèces de probiotiques, de probiotiques (tous), de corticostéroïdes anténatals chez les femmes enceintes présentant un risque de naissance prématurée, et d'ibuprofène par rapport à l'indométhacine pour le traitement de la persistance du canal artériel (PDA).¹⁶ . Pour la NEC chirurgicale, des preuves de certitude modérée ont montré un risque accru avec des niveaux cibles de saturation en oxygène plus faibles (85-89%), par rapport à des niveaux cibles de saturation en oxygène plus élevés (91-95%).

There has been a lot of research on how to feed neonates with NEC but a 2021 Cochrane review reported that there was poor evidence to support the use of small increments (<24 ml/kg/day) when increasing feeds¹⁷ .