Embolie pulmonaire

Qu'est-ce qu'une embolie pulmonaire ?

Une embolie pulmonaire (EP) est une obstruction dans l'un des vaisseaux sanguins (artères) des poumons - généralement due à un caillot sanguin. Une EP peut se situer dans une artère au centre du poumon ou près du bord du poumon.

Le caillot peut être grand ou petit et il peut y avoir plus d'un caillot. Si des symptômes graves apparaissent, ce qui se produit avec un gros caillot près du centre du poumon, cela est connu sous le nom d'EP massive, et c'est très sérieux.

Thromboembolie veineuse

L'embolie pulmonaire (EP) fait partie d'un groupe de problèmes connus sous le nom de thromboembolie veineuse (TEV).

Veineux means related to veins. A thrombose is a blockage of a blood vessel by a blood clot (a thrombus). An embolie occurs when part or all of the thrombus dislodges from where it formed and travels in the blood until it becomes stuck in a narrower blood vessel, elsewhere in the body. The thrombus is then called an embole.

Des thrombose veineuse profonde (TVP) is the usual cause of a PE. A DVT occurs in a vein in the leg. DVT is also part of VTE.

Les symptômes dépendront de la taille du caillot et de la capacité des poumons de la personne à faire face au caillot. Les personnes fragiles ou souffrant de maladies existantes sont susceptibles de présenter des symptômes plus graves que quelqu'un en bonne santé. Les symptômes apparaissent souvent soudainement.

Un petit EP peut causer :

• Pas de symptômes du tout (courant).

• Essoufflement - this can vary in degree from very mild to obvious shortness of breath.

• Douleur thoracique which is pleuritic, meaning sharp pain felt when breathing in. Often you feel like you can't breathe deeply, as this causes you to catch your breath. This happens because the blood clot may irritate the lining layer (pleura) around the lung. Shallow breathing is more comfortable.

• Tousser du sang (hémoptysie).

• Une température légèrement élevée (fièvre).

• Des rythme cardiaque rapide (tachycardia).

Une EP massive ou de nombreux caillots (emboles multiples) peuvent causer :

• Une dyspnée sévère.

• Douleur thoracique - avec une embolie pulmonaire importante, la douleur peut être ressentie au centre de la poitrine derrière le sternum.

• Sensation de faiblesse, malaise ou évanouissement. Cela est dû à un gros caillot de sang qui interfère avec le cœur et la circulation sanguine, provoquant une chute dramatique de la pression artérielle.

• Rarement, dans des cas extrêmes, une embolie pulmonaire massive peut provoquer un arrêt cardiaque, où le cœur cesse de pomper en raison du caillot. Cela peut entraîner la mort, même si une réanimation est tentée.

Il peut y avoir des symptômes d'une TVP, tels que des douleurs à l'arrière du mollet dans la jambe, une sensibilité des muscles du mollet ou un gonflement d'une jambe ou d'un pied. Le mollet peut également être chaud et rouge.

Une EP massive est ainsi nommée non pas en raison de la taille réelle du caillot sanguin (embole) mais en raison de l'ampleur de son effet. Une EP est à haut risque si elle provoque des problèmes graves tels qu'un effondrement ou une pression artérielle basse. Les EP massives sont, par définition, à haut risque.

Environ 1 personne sur 7 ayant une embolie pulmonaire massive en mourra.

Diagramme de la jambe montrant les veines et une thrombose veineuse profonde

Thrombose veineuse profonde (TVP)

Dans presque tous les cas, la cause est un caillot de sang (thrombus) qui s'est initialement formé dans une veine profonde (connu sous le nom de TVP). Ce caillot circule dans la circulation sanguine et finit par se coincer dans l'un des vaisseaux sanguins du poumon (artères pulmonaires).

Le thrombus qui s'est détaché est maintenant appelé un embole (et peut donc provoquer une embolie). La plupart des TVP proviennent des veines des jambes ou du bassin. Occasionnellement, une EP peut provenir d'un caillot sanguin dans une veine du bras, ou d'un caillot sanguin formé dans le cœur.

Autres causes

Rarement, l'obstruction dans le vaisseau sanguin pulmonaire peut être causée par un embole qui n'est pas un caillot sanguin. Cela peut être :

• Matière graisseuse provenant de la moelle d'un os fracturé (si un grand os long est cassé - comme le fémur).

• Matériau étranger provenant d'une injection impure - par exemple, en cas d'abus de drogues.

• Liquide amniotique provenant d'une grossesse ou d'un accouchement (rare).

• Une grande bulle d'air dans une veine (rare).

• Un petit morceau de matière cancéreuse (tumeur) qui s'est détaché d'une tumeur plus grande dans le corps.

• Embolies mycotiques - matériel provenant d'un foyer d'infection fongique.

Nearly all cases of PE are caused by a DVT (see above). So, people more likely to get a PE are those prone to DVTs. The facteurs de risque de TVP are explained in a separate leaflet.

Certains facteurs de risque importants sont :

• Immobilité.

• Autres maladies graves, par exemple, cancer actif.

• Chirurgie majeure (en particulier la chirurgie gynécologique, et les opérations sur le bassin et les jambes).

• Conditions sanguines qui augmentent la probabilité de formation de caillots (thrombophilies)

• Grossesse et les 6 semaines immédiatement après l'accouchement.

Le risque de développer une TVP ou une EP à l'hôpital peut être considérablement réduit en faisant lever et marcher le patient dès que possible après le repos au lit. Un médicament pour aider à prévenir une TVP ou une EP est également administré à ceux qui présentent un risque particulier.

On estime qu'environ 1 personne sur 1 000 souffre d'une TVP chaque année au Royaume-Uni. Si elle n'est pas traitée, environ 1 personne sur 10 ayant une TVP développera une EP. La moitié des personnes ayant une EP la développent lorsqu'elles sont hospitalisées.

25 000 décès par an en Angleterre sont dus à des caillots sanguins (EP survenus après une TVP) qui se sont développés pendant qu'une personne était à l'hôpital.

Le diagnostic est souvent suspecté sur la base des symptômes et de votre historique médical. Par exemple, une personne qui a subi une chirurgie majeure, est restée immobile à l'hôpital et ressent ensuite un essoufflement soudain, est susceptible d'avoir une EP.

Une femme enceinte présentant des symptômes et/ou des signes suggérant une PE doit être admise à l'hôpital rapidement, car la PE pendant la grossesse est très grave et un diagnostic et un traitement rapides sont essentiels.

Si vous n'êtes pas enceinte, votre professionnel de santé peut utiliser le Wells' score to decide whether admission to hospital is necessary. This assesses your risk of having a PE by looking at whether you have:

• Caractéristiques cliniques de la TVP.

• Fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute.

• Été immobile pendant plus de trois jours ou subi une intervention chirurgicale au cours des quatre dernières semaines.

• Antécédent de TVP ou EP.

• Tousser du sang (hémoptysie).

• A reçu un traitement pour le cancer au cours des six derniers mois.

• Une diagnostic alternatif is less likely than PE, such as pneumothorax, pneumonie, crise cardiaque ou maladie de reflux gastro-œsophagien.

Si votre score est suffisamment élevé, vous devrez vous rendre à l'hôpital. Divers tests peuvent être utilisés pour aider à confirmer le diagnostic. Ceux-ci peuvent inclure un ou plusieurs des éléments suivants :

Échographie de la jambe

A type of échographie appelée Doppler duplex is used to show blood flow in the leg veins, and any blockage to blood flow. Ultrasound is useful because it is an easy, non-invasive test and may show up a DVT. If a DVT is found, then a PE can be assumed to be the cause of the other symptoms (such as breathlessness or chest pain).

Treatment (with anticoagulant medication - see below) can be started immediately for both the DVT et the suspected PE. The treatment is generally the same for both. Further tests may be unnecessary in this situation.

Cependant, si l'échographie est négative, une TVP ou une EP n'est pas exclue, car certains caillots ne sont pas visibles à l'échographie. D'autres tests seront nécessaires.

L'échographie veineuse par compression des membres inférieurs peut être utile pour les femmes enceintes chez qui l'irradiation d'autres imageries peut être nocive.

Test sanguin pour le D-dimère

Cela détecte des fragments de produits de dégradation d'un caillot sanguin. Plus le niveau est élevé, plus il est probable que vous ayez un caillot sanguin dans une veine. Malheureusement, le test peut être positif dans un certain nombre d'autres situations, comme si vous avez subi une chirurgie récente ou si vous êtes enceinte. Un test positif ne diagnostique donc pas une TVP ou une EP.

Le test peut cependant indiquer la probabilité que vous ayez un caillot sanguin (le caillot peut être soit une TVP, soit une EP). Cela peut aider à décider si d'autres tests sont nécessaires.

Un résultat négatif au test D-dimères lorsque vous êtes à faible risque de TEV signifie que la probabilité d'avoir un thrombus est extrêmement faible. Cependant, si votre risque de TEV est élevé, alors un test D-dimères ne peut pas exclure la possibilité d'un thrombus et vous aurez besoin d'autres tests.

Échographie du cœur (échocardiographie)

Une échocardiogramme is useful for people who may have a massive PE, as it can show the effect on the heart. If there is a massive PE then this puts strain on the right-hand side of the heart. It can be done at the bedside.

Scintigraphie isotopique et angioscanner thoracique

These are specialised scans which look at the circulation in the lung. They are useful, because they can show quite accurately whether or not a PE is present. Voir la brochure séparée intitulée Scan de radionucléide (isotope).

La scintigraphie isotopique est également appelée scintigraphie V/Q, ou scintigraphie ventilation/perfusion. La scintigraphie CTPA est un type de scanner CT qui examine les artères pulmonaires - le nom complet est angiographie pulmonaire tomographique informatisée. Les deux impliquent des rayons X et la scintigraphie CTPA est le test le plus précis.

V/Q scans are used in some circumstances. For example, if you are allergic to the dye (contrast) used in CTPA scanning, if you have la maladie rénale chronique, ou si le CTPA n'est pas disponible.

Tests généraux

D'autres tests sur le cœur, les poumons et le sang sont généralement effectués. Ils peuvent aider au diagnostic ou révéler d'autres conditions :

• Des tracé cardiaque (électrocardiogramme, ou ECG) is often done. This is to look for any signs of strain on the heart that can occur with a PE. It can also look for any abnormal heart rhythms, such as fibrillation auriculaire (FA) qui peut survenir à la suite d'une EP.

• Analyses de sang to look for signs of a crise cardiaque, infection ou inflammation. De plus, un test des gaz du sang artériel peut être effectué, ce qui implique de prélever l'échantillon de sang d'une artère plutôt que d'une veine. Cela sert à vérifier le niveau d'oxygène dans le sang.

• A chest radiographie to look for pneumonie ou d'autres affections thoraciques.

Cette section traite de l'EP due à un caillot sanguin, et non des causes rares mentionnées ci-dessus. Les principaux traitements de l'embolie pulmonaire sont :

• Traitement anticoagulant.

• Oxygène administré aux premiers stades pour aider à soulager l'essoufflement et le faible niveau d'oxygène.

Les patients présentant des caractéristiques suggérant une EP importante/massive ou des caractéristiques inquiétantes, telles qu'une pression artérielle basse, un rythme cardiaque rapide et/ou des niveaux d'oxygène dans le sang faibles, devront être admis à l'hôpital. Si aucune caractéristique préoccupante n'est présente, les patients peuvent être évalués à l'hôpital et des échantillons de sang peuvent être envoyés.

S'il existe encore une possibilité d'EP, vous pourriez commencer des injections d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et être renvoyé chez vous pour revenir le lendemain et passer d'autres examens. Vous reviendrez ensuite pour le résultat où soit le traitement s'arrêtera, soit d'autres traitements et conseils seront donnés.

Traitement anticoagulant (anticoagulants)

Anticoagulation is often called thinning the blood. However, it does not actually thin the blood. It alters certain chemicals in the blood to stop clots forming so easily. It doesn't dissolve the clot either (as some people incorrectly think). Anticoagulation prevents a PE from getting larger and prevents any new clots from forming. The body's own healing mechanisms can then get to work to break up the clot.

Le traitement anticoagulant est généralement commencé immédiatement (dès qu'une EP est suspectée) afin de prévenir l'aggravation du caillot, en attendant les résultats des tests.

Les médicaments anticoagulants se présentent sous deux formes : injections et comprimés (ou sirop pour ceux qui ne peuvent pas avaler de comprimés).

Either apixaban ou rivaroxaban (tablets) are offered to most people with confirmed PE. If neither apixaban nor rivaroxaban is suitable, low molecular weight heparin (LMWH) is offered for at least five days followed by dabigatran or edoxaban tablets.

Alternativement, l'HBPM est prise en même temps que la warfarine pendant au moins cinq jours, ou jusqu'à ce que l'INR soit stable, suivie par la warfarine seule. La warfarine était le principal traitement oral (comprimé ou sirop) avant l'introduction des nouveaux médicaments mentionnés ci-dessus, et certaines personnes continuent de la prendre si elles en prennent depuis longtemps.

L'héparine (ou des injections similaires appelées HBPM) est une forme injectable d'anticoagulant. L'héparine standard est administrée par voie intraveineuse (IV), ce qui signifie directement dans une veine - généralement dans le bras. Elle est utilisée pour les EP à haut risque et également chez les patients ayant certains problèmes médicaux - tels que l'insuffisance rénale chronique. L'HBPM est injectée dans la peau du bas-ventre (abdomen). Il existe différentes marques d'injection d'héparine ; les plus courantes que vous pourriez voir utilisées sont Clexane® et Fragmin®.

Remarque: L'HBPM est également utilisé, à des doses plus faibles, pour essayer de prévenir la MTEV (EP et TVP) chez les patients hospitalisés, en particulier ceux qui subissent ou ont subi une chirurgie majeure.

Warfarine is available as a tablet or syrup.

Outside the UK, other medicines may be used which are similar to warfarin. They all belong to the group known as anticoagulants oraux.

Le traitement anticoagulant est poursuivi jusqu'à trois mois après une EP dans la plupart des cas. Parfois, un traitement plus long est conseillé, surtout s'il y a un risque élevé d'une nouvelle embolie. Votre clinique anticoagulante ou votre médecin pourra vous conseiller davantage. Si vous êtes enceinte, des injections régulières d'héparine plutôt que des comprimés de warfarine peuvent être utilisées. Cela est dû au fait que la warfarine peut potentiellement causer des dommages (malformations congénitales) à l'enfant à naître. Les nouveaux anticoagulants ne conviennent pas non plus pendant la grossesse.

Traitement de soutien

Cela signifie un traitement pour aider le corps à faire face aux effets de l'EP.

• Oxygène pour réduire l'essoufflement.

• Dans certains cas, des fluides intraveineux sont administrés pour soutenir la circulation.

• Une surveillance étroite et éventuellement des soins intensifs sont nécessaires si le patient est mal en point ou présente une embolie pulmonaire massive.

Ceux-ci peuvent être utilisés pour traiter une EP à haut risque ou massive lorsque le patient est très malade, ou lorsque le traitement anticoagulant ne peut pas être administré.

Injection dissolvante de caillot (thrombolyse)

This is medication given to help dissolve the blood clot. Alteplase is the medication usually used; streptokinase or urokinase are alternatives. They are more powerful than the anticoagulant treatments heparin and warfarin, described above. However, there is a greater risk of side-effects such as unwanted bleeding. Unwanted bleeding would include bleeding into the brain (intracerebral haemorrhage) - this is a type of AVC.

Filtres

Ceux-ci peuvent être utilisés pour empêcher d'autres caillots sanguins d'atteindre le poumon. Le filtre est placé dans une grande veine appelée la veine cave inférieure (VCI). Le filtre est inséré via un tube fin, qui est introduit dans une grande veine puis guidé le long de la veine jusqu'à la position correcte. Cette procédure ne nécessite pas d'anesthésie et peut être réalisée au chevet du patient.

Les filtres sont utiles si le traitement anticoagulant seul est insuffisant, ou pour les patients qui ne peuvent pas recevoir de traitement anticoagulant pour une raison quelconque.

Chirurgie (embolectomie)

Dans certains cas, il peut être possible de retirer l'embole chirurgicalement. Cela s'appelle une embolectomie. C'est une opération majeure car elle implique une chirurgie à l'intérieur de la poitrine, près du cœur. Elle nécessite un hôpital spécialisé et une équipe chirurgicale. Elle est généralement considérée comme un dernier recours pour les patients très malades. L'opération comporte un risque significatif de décès. Cependant, elle ne serait envisagée comme une option que si vous aviez une EP massive qui, en elle-même, présentait un risque élevé de décès si elle n'était pas traitée.

La chirurgie peut également être utilisée à la place d'un traitement anticoagulant ou de dissolution des caillots, pour les patients qui ne peuvent pas recevoir ces traitements. Cela serait généralement dû à un risque élevé de saignement.

La circulation extracorporelle (assistance circulatoire extracorporelle) a été (rarement) utilisée dans certains cas pour traiter une embolie pulmonaire massive.

Traitement du caillot par un tube fin (cathéter)

Ce type de traitement est appelé embolectomie par cathéter ou fragmentation du caillot par cathéter. Il consiste à introduire un cathéter à travers les vaisseaux sanguins jusqu'à ce qu'il atteigne le caillot sanguin dans le poumon. Une fois le caillot atteint, il peut être possible de l'enlever ou de le fragmenter à l'aide d'un traitement administré par le tube. C'est un traitement hautement spécialisé et n'est donc disponible que dans certains hôpitaux.

Il existe un risque accru d'EP à n'importe quel stade de la grossesse jusqu'à six semaines après l'accouchement. Tout symptôme de TVP ou d'EP chez une femme enceinte ou en post-partum doit être pris au sérieux et faire l'objet d'une enquête immédiate.

Le traitement pendant la grossesse se fait par injections d'héparine rather than warfarin or other tablets. This is because warfarin can potentially cause harm (birth defects) to the unborn child. For a massive PE where the patient is unwell, any of the additional treatments listed above may be used.

Le traitement pendant la grossesse est poursuivi jusqu'à trois mois après l'embolie ou jusqu'à six semaines après l'accouchement, selon la période la plus longue.

Postnatale, la warfarine peut être commencée à la place de l'héparine, une fois que le saignement de la naissance s'est stabilisé.

L'héparine et la warfarine peuvent être prises par les mères allaitantes. Si vous prenez de la warfarine et allaitez, il est conseillé de s'assurer que le bébé a reçu son injection de vitamine K de routine. Cela est dû au fait que la vitamine K aide à contrer les effets de la warfarine. (Au Royaume-Uni, tous les bébés reçoivent systématiquement une injection de vitamine K à la naissance, sauf si les parents s'y opposent. La vitamine K aide de toute façon à prévenir les problèmes de coagulation chez les nouveau-nés, que la mère suive un traitement ou non.)

Apixaban et rivaroxaban ne conviennent pas à être pris pendant l'allaitement.

La plupart des personnes atteintes d'une EP sont traitées avec succès et ne présentent pas de complications. Cependant, il existe certaines complications possibles et graves, notamment :

• Effondrement - en raison des effets du caillot sanguin sur le cœur et la circulation. Cela peut provoquer un arrêt cardiaque où le cœur s'arrête, et peut être fatal.

• The PE can cause a strain on the heart. This may lead to a condition called une insuffisance cardiaque, où le cœur pompe moins fort que la normale.

• Les caillots sanguins peuvent se reproduire plus tard (connus sous le nom d'EP récurrente). Le traitement anticoagulant aide à prévenir cela.

• Complications due to treatment. The anticoagulant treatment can have side-effects. The main one is bleeding elsewhere in the body - for example, from a ulcère de l'estomac. Environ 3 patients sur 100 auront des saignements significatifs en raison du traitement anticoagulant pour une EP. Habituellement, ce type de saignement peut être traité avec succès. Ce type de saignement peut (rarement) être fatal (dans environ 3 cas sur 1 000 d'EP). Cependant, il est presque toujours plus sûr de suivre le traitement anticoagulant que de ne pas le faire, afin de prévenir une autre EP qui pourrait être grave.
  

• S'il y a de petites embolies pulmonaires répétées, elles peuvent (rarement) contribuer à une condition où il y a une pression élevée dans les vaisseaux sanguins des poumons (appelée hypertension pulmonaire primaire).

Cela dépend du type d'EP et de la présence d'autres problèmes médicaux.

Si une EP est traitée rapidement, le pronostic est bon et la plupart des gens peuvent se rétablir complètement.

Le pronostic est moins bon s'il existe une maladie grave préexistante qui a contribué à provoquer l'embolie - par exemple, un cancer avancé. Une EP massive est plus difficile à traiter et met la vie en danger.

Une EP est une condition grave et peut présenter un risque élevé de décès, mais ce risque est considérablement réduit par un traitement précoce à l'hôpital.

Le moment le plus risqué pour les complications ou la mort est dans les premières heures après la survenue de l'embolie. De plus, il y a un risque élevé qu'une autre embolie pulmonaire se produise dans les six semaines suivant la première. C'est pourquoi un traitement est nécessaire immédiatement et se poursuit pendant environ trois mois.

This involves la prévention d'une TVP.

Les personnes subissant une chirurgie majeure devraient être évaluées pour leur risque de TVP, et les personnes à haut risque de TVP peuvent avoir besoin de doses préventives (prophylactiques) d'héparine ou d'un médicament similaire avant et après la chirurgie. D'autres mesures préventives sont également possibles à l'hôpital.