Urgences oncologiques

Le cancer et son traitement peuvent entraîner une série d'affections potentiellement mortelles qui nécessitent une action urgente pour y remédier. La plupart des urgences oncologiques peuvent être classées comme des urgences métaboliques, hématologiques, structurelles ou liées au traitement.¹ .

Cet article aborde les points suivants :

• Hypercalcémie.

• Neutropénie.

• Syndrome de lyse tumorale.

• Leucostase.

• Syndrome d'hyperviscosité.

• Augmentation de la pression intracrânienne.

• Compression de la moelle épinière.

• Syndrome de la cauda équine.

• Obstruction de la veine cave supérieure.

• Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH.

Les autres urgences oncologiques comprennent l'hypoglycémie, l'épanchement péricardique et la tamponnade cardiaque, les crises d'épilepsie, le syndrome d'hyperviscosité (généralement associé à la macroglobulinémie de Waldenström) et l'obstruction des voies respiratoires.² .

Les effets indésirables de la chimiothérapie peuvent également nécessiter une intervention urgente - par exemple, l'extravasation et les réactions anaphylactiques.³ .

Hypercalcémie^{3 4}

Voir également l'article sur l 'hypercalcémie.

L'hypercalcémie survient chez 10 à 30 % des patients atteints d'une tumeur maligne et est le plus souvent associée au cancer du sein, au cancer du poumon, au lymphome non hodgkinien et au myélome multiple, bien qu'elle puisse être observée avec n'importe quelle tumeur maligne.⁵ .

Qu'est-ce que l'hypercalcémie ?

L'hypercalcémie est le trouble métabolique grave le plus courant associé aux tumeurs malignes, affectant jusqu'à un tiers des patients atteints de cancer à un moment ou à un autre de l'évolution de leur maladie. Les tumeurs malignes les plus fréquemment associées sont le cancer du poumon, le cancer du sein, le cancer du rein, le myélome multiple et le lymphome à cellules T adultes. Les symptômes de l'hypercalcémie peuvent imiter les caractéristiques d'une tumeur maligne en phase terminale. L'hypercalcémie est un indicateur de mauvais pronostic dans les maladies malignes et peut indiquer une progression tumorale incontrôlée et des métastases. Le taux de mortalité à 30 jours des patients cancéreux admis à l'hôpital avec une hypercalcémie est de près de 50 %.

Les symptômes de l'hypercalcémie ne sont pas spécifiques ; une reconnaissance tardive peut aggraver la morbidité et la mortalité. L'hypercalcémie se manifeste par des nausées et des vomissements, une anorexie, une soif et une polydipsie, une polyurie, une léthargie, des douleurs osseuses, des douleurs abdominales, une constipation, une confusion et une faiblesse. Des calculs des voies rénales peuvent apparaître. Il n'existe pas de niveau absolu de calcium à partir duquel les patients deviennent symptomatiques ; le taux d'augmentation est généralement plus important que l'ampleur de l'élévation.

Enquête

Le calcium ionisé est le test de laboratoire le plus fiable. Si l'on utilise le calcium total, il est important de calculer le taux de calcium corrigé pour tenir compte de l'hypoalbuminémie. Les autres examens doivent inclure la phosphatase alcaline, la fonction rénale et les électrolytes, les radiographies (qui peuvent montrer des lésions osseuses lytiques ou scléreuses) et une scintigraphie osseuse (pour identifier d'éventuelles métastases).

Gestion

L'amélioration des symptômes de l'hypercalcémie peut avoir un effet palliatif, même chez les patients atteints de tumeurs malignes à un stade avancé. Une intervention urgente est nécessaire pour traiter l'hypercalcémie symptomatique. La prise en charge comprend une réhydratation intensive et des bisphosphonates par voie intraveineuse.

Fièvre neutropénique⁶

Voir également l'article séparé sur les patients neutropéniques et les régimes neutropéniques.

La neutropénie fébrile est le plus souvent un effet de la thérapie cytotoxique. Le nombre de neutrophiles atteint généralement son niveau le plus bas 5 à 10 jours après la dernière dose de chimiothérapie. La neutropénie fébrile est définie par une température buccale ≥38,5°C ou deux mesures consécutives de ≥38,0°C pendant deux heures et un nombre absolu de neutrophiles ≤0,5 x^109/L.

Jusqu'à 80 % des patients recevant une chimiothérapie pour des hémopathies malignes développeront une fièvre neutropénique au moins une fois au cours de la thérapie. Les patients atteints de tumeurs solides développent une fièvre neutropénique dans une proportion de 10 à 50 % au cours de la chimiothérapie. La probabilité de fièvre augmente avec la durée et la gravité de la neutropénie ainsi qu'avec le taux de diminution du nombre absolu de neutrophiles⁵ .

La mortalité liée à la neutropénie fébrile est importante, allant de 5 % chez les personnes atteintes de tumeurs solides à 11 % chez celles atteintes d'hémopathies malignes. Les signes et symptômes de la fièvre neutropénique peuvent être minimes, en particulier chez les personnes sous corticostéroïdes. L'infection est responsable d'au moins la moitié des cas de fièvre neutropénique.

• Les cocci à Gram positif sont désormais responsables de la majorité des cas de fièvre neutropénique à culture positive, notamment Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium. Corynebacterium est le bacille Gram positif le plus probable.

• Les bacilles à Gram négatif comprennent Escherichia coli, Klebsiella spp. et Pseudomonas aeruginosa.

• Le Candida est l'infection fongique la plus courante, mais l'aspergillose et d'autres mycoses systémiques peuvent provoquer des infections plus graves.

• Souvent, aucun organisme causal n'est trouvé (dans ce cas, le pronostic est meilleur que dans le cas d'une bactériémie avérée) et l'état du patient s'améliore au fur et à mesure que le nombre de neutrophiles augmente.

La vulnérabilité à l'infection augmente considérablement lorsque le nombre de neutrophiles est inférieur à 1 x^109/L, mais le risque continue d'augmenter à mesure que le nombre de neutrophiles diminue.

Gestion

• Le patient doit faire l'objet d'un dépistage des infections, comprenant des hémocultures, des cultures d'urine, des prélèvements de tout cathéter à demeure, de toute canule intraveineuse et de tout cathéter central, une radiographie pulmonaire, des cultures d'expectoration, des cultures de toute plaie ouverte et des cultures de selles.

• Une antibiothérapie empirique doit être mise en place immédiatement, conformément aux directives locales, et modifiée en fonction des résultats des examens microbiologiques.

• L'ajout d'une couverture antifongique doit être envisagé chez les patients à haut risque qui restent fébriles après 3 à 7 jours d'antibiotiques à large spectre sans qu'aucun organisme causal n'ait été identifié.

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ne recommande pas l'utilisation du facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) pour la prévention systématique de la septicémie neutropénique.⁷ .

Syndrome de lyse tumorale⁸

Le syndrome de lyse tumorale est une perturbation métabolique grave causée par la libération brutale de grandes quantités de composants cellulaires dans le sang à la suite de la lyse rapide des cellules malignes.

Le syndrome de lyse tumorale est une crise métabolique rare dont la mortalité est estimée entre 29 et 79 %. Une intervention précoce et agressive permet de réduire considérablement le taux de mortalité. Le syndrome de lyse tumorale est dû à la libération de composants intracellulaires dans la circulation. L'incidence augmente avec les tumeurs malignes qui ont un renouvellement cellulaire rapide (par exemple, les tumeurs malignes hématologiques).⁵ .

Le syndrome de lyse tumorale se caractérise par une hyperuricémie, une hyperkaliémie, une hyperphosphatémie et une hypocalcémie. Le syndrome de lyse tumorale survient le plus souvent chez des patients atteints d'hémopathies malignes, comme la leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) ou le lymphome de Burkitt. Le syndrome de lyse tumorale provoqué par le traitement peut survenir à la suite d'une chimiothérapie, d'une radiothérapie, d'une intervention chirurgicale ou d'une ablation.

Généralement, le syndrome de lyse tumorale apparaît dans les 1 à 5 jours suivant le début de la chimiothérapie (mais il peut être retardé de plusieurs jours ou semaines chez les patients atteints d'une tumeur solide). Les perturbations métaboliques peuvent provoquer des crises d'épilepsie, des lésions rénales aiguës et des arythmies cardiaques. Bien que ce syndrome de lyse tumorale clinique soit rare (3 à 6 % des patients atteints de tumeurs de haut grade), la mortalité peut atteindre 15 % et un tiers des patients doivent être dialysés. Les patients particulièrement à risque présentent des tumeurs sensibles au traitement, une insuffisance rénale ou une déplétion volumique. Des taux élevés d'urate, de lactate et de lactate déshydrogénase (LDH) avant traitement sont également des facteurs de risque.

Enquête

Profil métabolique et biochimique complet pour détecter les anomalies susmentionnées. La surveillance des taux sériques de lactate, d'urate et de LDH peut permettre de prédire l'apparition imminente du syndrome.

Prise en charge du syndrome de lyse tumorale

La clé de la gestion du syndrome de lyse tumorale est la prévention, avec une évaluation du risque pour tous les patients atteints d'une hémopathie maligne avant de recevoir une chimiothérapie :

• Patients à faible risque : surveillance vigilante des taux d'électrolytes et de l'état des fluides.

• Patients à risque intermédiaire : sept jours d'allopurinol accompagnés d'une hydratation accrue. L'alcalinisation des urines n'est plus recommandée.

• Patients à haut risque : prophylaxie, généralement avec une dose unique fixe de 3 mg de rasburicase (urate oxydase recombinante), accompagnée d'une hydratation accrue. L'allopurinol n'est pas nécessaire et peut réduire l'efficacité de la rasburicase.

Les signes cliniques du syndrome de lyse tumorale nécessitent une approche multidisciplinaire avec la participation d'hématologues, de néphrologues et de médecins spécialisés dans les soins intensifs, avec un transfert dans un établissement de soins intensifs/de haute dépendance. Le traitement du syndrome de lyse tumorale comprend :

• Hydratation intraveineuse (sans potassium).

• Perfusion quotidienne de rasburicase.

• Gluconate de calcium intraveineux en cas d'hypocalcémie symptomatique .

• Surveillance cardiaque

• La dialyse (non péritonéale) peut être nécessaire dans les cas graves.

• L'alcalinisation de l'urine n'est pas recommandée.

La leucostase³

La leucostase est associée à un nombre très élevé de globules blancs, à une insuffisance respiratoire, à une hémorragie intracrânienne (mais elle peut toucher n'importe quel organe) et à une mort prématurée. Sans traitement rapide, le taux de mortalité peut atteindre 40 %. La leucostase survient chez 5 à 13 % des patients atteints de leucémie myéloïde aiguë (LMA) et chez 10 à 30 % des patients adultes atteints de LAL. Le risque est plus élevé chez les jeunes patients et les nourrissons sont le plus souvent touchés. Un nombre de globules blancs supérieur à 50 ^000/m3 indique un pronostic particulièrement défavorable.

La fièvre est généralement élevée et l'examen peut montrer un œdème papillaire, un gonflement des veines de la rétine, une hémorragie rétinienne et des déficits neurologiques focaux. Un infarctus du myocarde, une ischémie des membres, une thrombose de la veine rénale et une coagulation intravasculaire disséminée peuvent survenir. Une thrombocytopénie est généralement présente.

Gestion

• La cytoréduction rapide est le traitement initial, idéalement avec une chimiothérapie d'induction, qui peut réduire considérablement le nombre de globules blancs dans les 24 heures.

• Le risque de syndrome de lyse tumorale étant très élevé, une surveillance étroite des électrolytes et une prophylaxie par l'allopurinol ou la rasburicase sont nécessaires.

• La leucophorèse est généralement mise en place lorsque le nombre de blastes est supérieur à 100 ^000/m3 ou en présence de symptômes.

• La cytoréduction peut également être obtenue par l'hydroxyurée, mais elle est généralement réservée aux patients atteints d'hyperleucocytose asymptomatique qui ne peuvent pas recevoir une chimiothérapie d'induction immédiate.

Syndrome d'hyperviscosité⁵

Le syndrome d'hyperviscosité est une conséquence rare mais potentiellement catastrophique d'un excès important de protéines sériques (par exemple, macroglobulinémie de Waldenström ou myélome multiple) ou de composants cellulaires (par exemple, globules blancs dans les leucémies aiguës ou les polyglobulies).

Le syndrome d'hyperviscosité entraîne une hypoperfusion relative et les manifestations cliniques qui en résultent représentent un dysfonctionnement des organes terminaux. La triade classique du syndrome d'hyperviscosité est constituée d'hémorragies des muqueuses ou de la peau, de troubles visuels et de déficits neurologiques focaux. Le diagnostic doit être envisagé chez tout patient présentant une numération leucocytaire (supérieure à 100 x 104) ou une hémoglobine (proche de 200 g/L) nettement élevées, associées à des symptômes d'hypoperfusion.

La transfusion sanguine peut aggraver considérablement le syndrome d'hyperviscosité et doit être évitée dans la mesure du possible. Les principaux moyens thérapeutiques consistent à diminuer la viscosité du sérum par une réanimation liquidienne IV, une plasmaphérèse ou une leucophérèse. La phlébotomie (par exemple, en cas de polyglobulie) ou même une chimiothérapie urgente (par exemple, en cas de leucémie aiguë) peuvent également être indiquées.

Pression intracrânienne élevée

Voir également l'article sur la pression intracrânienne élevée.

Les métastases crâniennes touchent environ un quart des patients qui meurent d'un cancer⁹ . Le poumon, le sein et le mélanome sont les tumeurs qui métastasent le plus souvent dans le cerveau. Le tableau clinique varie en fonction du site des métastases et de la vitesse d'augmentation de la pression intracrânienne. Les petites métastases peuvent saigner et provoquer des symptômes aigus. Les symptômes et signes courants des métastases crâniennes sont les suivants

• Maux de tête.

• Nausées et vomissements.

• Changements de comportement.

• Crises d'épilepsie.

• Déficit neurologique focal.

• Baisse du niveau de conscience.

• Œdème papillaire.

• Ptosis unilatéral ou paralysies des troisième et sixième nerfs crâniens.

• Bradycardie (signe tardif).

Enquête

La tomodensitométrie ou l'IRM doivent être effectuées d'urgence pour délimiter la lésion, si le résultat est susceptible d'affecter la prise en charge du patient.

Gestion

• Si le patient a perdu connaissance et nécessite une ventilation, il convient d'utiliser une fréquence respiratoire supérieure à la moyenne afin d'obtenir une pCO2 normale basse₍ 30-35 mm Hg), ce qui contribue à réduire la pression intracrânienne.

• Le mannitol peut être administré comme diurétique avec la dexaméthasone pour réduire les symptômes et la probabilité d'une hernie cérébrale.

• La prise en charge ultérieure peut impliquer une irradiation crânienne, une chirurgie avec irradiation ou une radiochirurgie au couteau gamma, en fonction du site, du type et du nombre de métastases.

• La dexaméthasone à forte dose seule peut être appropriée dans une situation palliative. La dose initiale habituelle est de 8 mg matin et midi, à réduire au bout de trois jours en fonction de l'amélioration des symptômes ou à arrêter complètement au bout de sept jours s'il n'y a pas eu d'amélioration.

Compression de la moelle épinière¹⁰

Cette affection doit être diagnostiquée et traitée rapidement afin d'éviter un handicap neurologique permanent. Elle peut survenir à la suite d'une propagation extradurale à partir d'une métastase du corps vertébral, de métastases directes ou d'une fracture vertébrale par écrasement. Les cancers qui métastasent le plus souvent dans les os et provoquent une compression de la moelle épinière sont les cancers du sein, du rein, de la thyroïde, de la prostate et du poumon.

• Si l'on pense que des métastases rachidiennes sont à l'origine de la douleur, il faut demander d'urgence (dans les 24 heures) l'avis d'un spécialiste, le coordinateur de la compression médullaire métastatique s'il existe, ou bien un consultant en soins palliatifs ou un oncologue.

• En cas de signes neurologiques associés évoquant une compression de la moelle épinière, il convient de demander immédiatement l'avis d'un spécialiste.

• Sauf contre-indication (y compris une forte suspicion de lymphome), proposer à toutes les personnes atteintes d'une compression métastatique de la moelle épinière une dose de charge de 16 mg de dexaméthasone dès que possible après l'évaluation.

La compression extradurale métastatique de la moelle épinière est traitée par radiothérapie, corticostéroïdes et chirurgie, mais il existe des incertitudes quant à leurs effets comparatifs¹¹ .

Voir l'article séparé sur la compression des lésions de la moelle épinière.

Syndrome de la cauda équine

Voir l'article séparé sur le syndrome de la cauda équine.

Obstruction de la veine cave supérieure

Cela peut être dû à la compression de la veine cave supérieure, causée par des tumeurs primaires ou secondaires. Le cancer du poumon (~85% des cas), les lymphomes et les tumeurs métastatiques sont les causes les plus fréquentes.

Gestion

La thérapie vise la cause sous-jacente. Il s'agit normalement d'une chimiothérapie pour les lymphomes et les cancers du poumon à petites cellules, avec une réponse précoce et une résolution de l'obstruction de la veine cave supérieure en quelques semaines comme résultat habituel. La radiothérapie est généralement utilisée pour les tumeurs non chimiosensibles ou pour les patients qui ne répondent pas à la chimiothérapie. Voir l'article séparé sur l'obstruction de la veine cave supérieure.

Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH

Voir également l'article séparé sur l'hyponatrémie.

Les cellules tumorales peuvent sécréter de l'ADH, en particulier dans le cas du cancer du poumon à petites cellules. Le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH touche 1 à 2 % des patients atteints de cancer. Cette affection doit être envisagée chaque fois qu'un patient atteint d'une tumeur maligne présente une hyponatrémie. Il est souvent asymptomatique mais peut provoquer :

• Dépression et léthargie.

• Irritabilité et autres changements de comportement.

• Crampes musculaires.

• Crises d'épilepsie.

• Dépression de la conscience conduisant au coma.

• Signes neurologiques (tels qu'une altération des réflexes tendineux profonds et une paralysie pseudo-bulbaire).

Gestion

Le traitement de la tumeur maligne sous-jacente améliorera la situation. Une restriction hydrique est recommandée¹² .