Cholangite biliaire primitive

Qu'est-ce que la cholangite biliaire primitive ?

La cholangite biliaire primitive (CBP) est une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire détruit progressivement les minuscules tubes (canaux biliaires) qui conduisent la bile du foie à l'intestin. La bile piégée s'accumule alors dans le foie, où elle provoque une inflammation et des lésions des cellules hépatiques. Cela peut éventuellement (généralement après de nombreuses années) conduire à une cicatrisation du foie (cirrhose).

La cholangite biliaire primitive est appelée :

• Primaire - parce qu'elle n'est pas secondaire à une cause connue telle que l'alcool.

• Biliaire - parce qu'elle affecte les voies biliaires.

• Cholangite - parce qu'il y a une inflammation des voies biliaires.

Symptômes de la cholangite biliaire primitive

Jusqu'à la moitié des personnes atteintes de CBP ne présentent aucun symptôme au moment du diagnostic : La CBP est parfois diagnostiquée par hasard lorsque des analyses de sang effectuées pour d'autres raisons révèlent des anomalies dues à la CBP. Certaines de ces personnes ne développent jamais de symptômes. Cependant, beaucoup d'entre elles développeront des symptômes à un moment ou à un autre de l'évolution de la maladie. Certains patients sont diagnostiqués lorsque leur médecin les examine et remarque que le foie est un peu plus gros, puis organise des tests sanguins pour en rechercher la raison.

Lorsque les symptômes de la CBP apparaissent, ils ont tendance à se manifester progressivement et, au début, ils sont vagues et peuvent passer inaperçus. Ils comprennent généralement les éléments suivants

• La fatigue se manifeste chez environ 8 patients sur 10. Souvent le premier symptôme, cette fatigue peut devenir très handicapante et se traduit principalement par une somnolence diurne. La raison pour laquelle la CBP provoque une fatigue aussi importante n'est pas claire. Cependant, la fatigue est une affection courante qui a de nombreuses causes possibles (et la plupart des fatigues ne sont pas dues à la CBP).

• Démangeaisons (prurit). Il s'agit d'un symptôme courant, observé chez 7 patients sur 10. Il est parfois grave et pénible, avec une sensation de démangeaison sur toute la peau. Il est généralement plus intense la nuit, lorsque le patient est allongé dans son lit. La cause des démangeaisons n'est pas toujours claire. Il est plus probable qu'elle soit due à des substances chimiques provenant de la bile, qui s'accumulent dans la circulation sanguine. Il peut être difficile de la traiter de manière adéquate, mais elle s'atténue souvent avec le temps.

• Gêne au niveau du foie - partie supérieure droite du ventre (abdomen). Cela se produit dans environ 1 cas sur 5, probablement en raison d'une inflammation du foie.

• L'apparition de taches rouges ou roses sur les mains est assez fréquente.

• Certaines personnes développent une sensation de malaise (nausée), des ballonnements ou des diarrhées. Les selles peuvent être pâles, volumineuses et difficiles à évacuer (c'est ce qu'on appelle la stéatorrhée). Cela s'explique par le fait que la difficulté de l'organisme à digérer les graisses en cas de CBP signifie que les graisses ne sont pas bien absorbées et qu'elles se retrouvent dans les selles.

• L'arrêt de l'alcool et (pour les fumeurs) de la cigarette est fréquent.

• Une glande thyroïde sous-active (hypothyroïdie ) est présente chez environ 2 personnes sur 10 chez qui l'on a diagnostiqué une CBP. Il est important de traiter ce problème, car il risque d'aggraver la fatigue.

• Le syndrome de Sjögren (sécheresse des yeux et de la bouche) est souvent associé à la CBP.

Lorsqu'un médecin vous examine, il peut être en mesure de sentir que votre foie est hypertrophié.

• Au début de la maladie, il se peut que le médecin ne détecte que peu ou pas de signes spécifiques.

• Au fur et à mesure que la maladie progresse, un jaunissement de la peau et du blanc des yeux (jaunisse) apparaît. Ce phénomène est dû à l'accumulation d'une substance chimique contenue dans la bile (la bilirubine) dans la circulation sanguine.

***Complications de la cholangite biliaire primitive***

La principale complication de la CBP est une maladie hépatique grave, qui présente de nombreux symptômes et complications possibles. Les complications d'une maladie hépatique grave sont les suivantes

• Perte de poids et carence nutritionnelle.

• Mauvaise cicatrisation.

• Immunité et susceptibilité aux infections fortement réduites.

• Des ecchymoses et des saignements faciles.

• Les règles peuvent devenir plus abondantes.

• Des saignements dans l'intestin et l'estomac peuvent se produire.

• Les ulcères d'estomac sont plus fréquents.

• Il peut y avoir un gonflement de l'estomac (ascite) dû à une fuite de liquide du foie.

• Des varices peuvent apparaître sur le ventre et les jambes.

• Une insuffisance hépatique grave entraîne une confusion et une somnolence.

• En outre, des problèmes secondaires se développent en conséquence de la maladie du foie, notamment l'amincissement des os (ostéoporose), l'hyperlipidémie et les carences nutritionnelles.

• Le risque d'ostéoporose est plus élevé chez les femmes atteintes de CBP. Pour plus de détails, voir la fiche séparée intitulée Ostéoporose.

• Des problèmes au niveau des reins et du pancréas peuvent survenir secondairement à des problèmes au niveau du foie.

• Le cancer du foie est une complication très rare de la CBP.

***Diagnostic de la cholangite biliaire primitive***

Analyses sanguines

Si l'on soupçonne une CBP à partir de vos symptômes, un test sanguin confirmera généralement le diagnostic. La plupart des personnes atteintes de CBP ont :

• Un niveau élevé de certaines substances chimiques du foie (enzymes) dans la circulation sanguine. Pour plus de détails, voir le dépliant séparé intitulé Tests de la fonction hépatique.

• Un anticorps appelé anticorps antimitochondrial. On pense que cet anticorps a un lien avec la maladie, car il attaque une partie de l'appareil de travail interne des cellules, les mitochondries. Il est présent chez environ 19 patients sur 20 atteints de CBP.

• D'autres anticorps inhabituels sont souvent trouvés.

• De nombreuses personnes atteintes de CBP à un stade précoce présentent également un taux de cholestérol élevé. Toutefois, il s'agit généralement du bon cholestérol, appelé cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL). Cela signifie qu'en dépit d'un taux de cholestérol élevé, il n'y a pas de risque accru de maladie cardiaque. Pour plus d'informations, voir le dépliant séparé sur l'hypercholestérolémie.

• De nombreuses personnes atteintes de CBP ont une glande thyroïde sous-active (hypothyroïdie).

Échographie

Votre médecin peut vous faire passer une échographie du foie. Un gel est appliqué sur la peau de votre ventre (abdomen). La sonde d'échographie est déplacée sur votre peau (comme l'échographie que subissent les femmes pendant la grossesse). Cela permet au médecin d'examiner les canaux biliaires pour y déceler des signes de cicatrisation et d'obstruction. Le médecin peut également rechercher d'autres causes possibles de vos symptômes.

Biopsie du foie

Une biopsie du foie consiste à prélever un petit échantillon de tissu sur une partie du foie. Cela implique une anesthésie locale et le passage d'une aiguille creuse entre deux côtes inférieures du côté droit. Cela permet de prélever un minuscule morceau de tissu hépatique. L'échantillon est ensuite examiné au microscope à la recherche de cellules anormales.

Si la CBP est présente, des changements typiques sont observés au microscope. La biopsie peut également donner une indication sur la gravité de la maladie. Par exemple, elle permet de savoir si une cicatrisation du foie (cirrhose) s'est développée et, si c'est le cas, à quel point elle est grave. Pour plus de détails, voir le dépliant intitulé Biopsie du foie.

IRM

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) et d'autres tests spécialisés peuvent être effectués si vos médecins veulent exclure d'autres maladies qui peuvent être similaires à la CBP, en particulier une maladie appelée cholangite sclérosante primitive (CSP) qui est plus fréquente chez les jeunes hommes et qui a un nom et un comportement similaires, mais une cause différente.

Traitement de la cholangite biliaire primitive

Si l'on vous diagnostique une CBP, vous serez suivi par un consultant spécialisé dans les troubles hépatiques et vous aurez probablement aussi accès à une infirmière spécialisée pour des conseils quotidiens. Il n'existe pas de traitement curatif spécifique pour la CBP. Les traitements qui vous seront proposés dépendront de vos symptômes, du stade atteint par votre maladie et de la rapidité de son évolution.

Le traitement est axé sur

• Traitements pour réduire les symptômes.

• Traitements visant à ralentir l'évolution de la maladie.

• Remplacement du foie.

Quelles sont les options thérapeutiques pour faire cesser les démangeaisons ?

Les démangeaisons (prurit) peuvent être un symptôme pénible et difficile à traiter.

• Le médicament le plus couramment utilisé pour traiter les démangeaisons causées par une maladie du foie est la colestyramine (nom commercial Questran®). La colestyramine agit en se liant à la bile dans l'intestin pour l'empêcher de retourner vers le foie. Lorsque la bile pénètre dans l'intestin, elle descend jusqu'au gros intestin. Là, une partie de la bile est reprise (absorbée) dans la circulation sanguine et retourne au foie pour y être réutilisée. Comme la colestyramine se lie à la bile dans le gros intestin, elle empêche cette réabsorption et la quantité de bile évacuée avec les selles est donc plus importante que d'habitude. Cela permet de réduire l'accumulation de bile dans le foie et la circulation sanguine, ce qui soulage souvent les démangeaisons. Un délai de 1 à 4 jours peut s'écouler après le début du traitement avant que les démangeaisons ne s'améliorent. D'autres médicaments liant la bile sont parfois utilisés.

• D'autres médicaments sont parfois utilisés pour soulager les démangeaisons si la colestyramine n'est pas utile, notamment des antihistaminiques et un antibiotique appelé rifampicine. L'acide ursodésoxycholique (UDCA) - voir ci-dessous - peut également soulager les démangeaisons.

• La plasmaphérèse, qui est une sorte d'échange de plasma, a été utilisée dans certains cas de démangeaisons persistantes et sévères. Elle doit parfois être répétée, mais semble efficace.

• La peau sèche peut aggraver les démangeaisons, c'est pourquoi il est utile d'utiliser de grandes quantités de crème hydratante si vous avez la peau sèche. Il peut être utile de garder la crème hydratante au frais.

• Le crotamiton est un médicament anti-démangeaisons qui est parfois ajouté à la crème hydratante pour aider à soulager les démangeaisons. Les crèmes hydratantes contenant du menthol peuvent également être utiles, car elles procurent une sensation de fraîcheur à la peau.

• Le fait de rester au frais tend également à réduire les démangeaisons par rapport au fait d'être au chaud. Des douches fraîches ou des serviettes froides peuvent être utiles.

• Le fait de se gratter aggrave généralement la situation, car cela chauffe la peau et fait remonter à la surface les substances génératrices de démangeaisons. Si le grattage est irrésistible, il peut être utile de frotter la zone qui démange avec un glaçon, ce qui permet à la fois de satisfaire le besoin de se frotter et de refroidir la zone.

• La naloxone (plus connue sous le nom de traitement de l'overdose d'opiacés) peut être utile.

• L'antidépresseur sertraline peut être utile à la fois pour les démangeaisons et pour les baisses de moral associées à la fatigue.

Quelles sont les possibilités de traitement de la fatigue ?

• Aucun médicament ne semble clairement soulager la fatigue, qui est souvent l'un des principaux symptômes. Un médicament appelé modafinil (habituellement utilisé dans la narcolepsie) est parfois utile.

• La fatigue est un sentiment déprimant, en particulier lorsqu'elle est incessante. Si vous êtes concerné, il peut être utile de trouver des moyens de vous distraire de la fatigue physique, par exemple en regardant des films ou en écoutant de la musique. Les antidépresseurs peuvent être utiles, en particulier la sertraline qui peut également aider à soulager les démangeaisons.

Quel est le traitement qui ralentit la progression de la maladie ?

Il n'existe pas de médicament permettant d'arrêter ou d'inverser la maladie. Cependant, certains médicaments peuvent ralentir la progression de la maladie chez certaines personnes :

• L'acide ursodésoxycholique (UDCA) est le médicament le plus couramment utilisé pour ralentir la progression de la maladie. Il agit en modifiant la "composition" de la bile dans le foie. Cela peut réduire l'effet nocif de la bile sur les cellules du foie. L'UDCA ne fonctionne pas chez tout le monde. Il semble plus efficace dans les premiers stades de la CBP, lorsqu'il semble ralentir la progression de la maladie et peut prolonger la période pendant laquelle les patients atteints de CBP se sentent bien. Il semble moins efficace aux stades avancés de la CBP (chez les personnes qui ont développé une cicatrisation du foie (cirrhose)). Il peut aider à soulager les démangeaisons et la jaunisse, car il réduit les niveaux de certains des produits hépatiques accrus dans le sang.

• Des médicaments immunosuppresseurs sont parfois utilisés, notamment la pénicillamine, l'azathioprine, le méthotrexate, la ciclosporine et les stéroïdes. Ces médicaments agissent en supprimant le système immunitaire. Ces médicaments sont parfois utilisés en même temps que l'UDCA, en particulier chez les patients qui n'y répondent pas bien. Ils présentent tous un risque d'effets secondaires importants et doivent faire l'objet d'un suivi attentif.

• Un nouveau groupe de médicaments appelés produits biologiques semble prometteur pour le traitement des maladies auto-immunes telles que la CBP. La recherche se poursuit dans ce domaine.

• L'acide obeticholique (Ocaliva) et le bézafibrate sont de nouveaux traitements supplémentaires pour la CBP. Ils agissent mieux en association avec l'UDCA. Il n'a pas encore été prouvé qu'ils ralentissent la progression de la maladie, bien qu'ils réduisent les niveaux de l'une des enzymes hépatiques qui indiquent l'obstruction des voies biliaires.

Quelles sont les maladies associées à la cholangite biliaire primitive ?

Diverses autres maladies auto-immunes sont plus fréquentes chez les personnes atteintes de CBP. Il se peut que vous ayez besoin d'un traitement pour ces maladies également.

L'amincissement des os (ostéoporose) est plus fréquent chez les femmes atteintes de CBP. La prévention et le traitement de l'ostéoporose sont les mêmes que pour toute autre femme. Ils sont abordés dans la brochure séparée intitulée Ostéoporose.

Quel est le traitement de la cirrhose et de l'insuffisance hépatique ?

Une greffe de foie est possible si le foie est gravement endommagé par une cirrhose. Il s'agit d'une opération lourde qui ne doit pas être entreprise à la légère. Cependant, elle peut permettre de sauver des vies et les résultats sont souvent très bons, avec environ 9 patients sur 10 qui se rétablissent très bien.

Certaines personnes souffrant de démangeaisons sévères qui n'ont répondu à aucun autre traitement doivent subir une greffe de foie, même si leur foie n'est pas trop endommagé. En effet, le prurit sévère est un symptôme extrêmement pénible qui peut réduire considérablement leur qualité de vie.

Parfois, la CBP peut revenir et affecter le foie transplanté. Toutefois, cela ne se produit pas nécessairement et, si c'est le cas, il peut s'écouler jusqu'à 15 ans avant qu'elle ne réapparaisse. Elle n'est généralement pas grave, de sorte qu'une nouvelle greffe de foie n'est généralement pas nécessaire.

Pour plus de détails sur la cirrhose, voir la notice séparée intitulée Cirrhose.

Que se passe-t-il en cas de cholangite biliaire primitive ?

• Dans la CBP, une inflammation se développe autour des petites voies biliaires à l'intérieur du foie, qui se bloquent progressivement en raison de cette inflammation. Ce processus s'aggrave très lentement et le nombre de canaux biliaires endommagés et obstrués augmente progressivement.

• Comme la bile ne peut pas s'écouler dans les canaux biliaires, elle s'accumule dans les cellules du foie qui finissent par s'enflammer et par être endommagées par l'accumulation de bile. Les substances contenues dans la bile peuvent également passer dans la circulation sanguine, provoquant des démangeaisons et un jaunissement du blanc des yeux et de la peau (jaunisse).

• Aux premiers stades de la maladie, les principaux problèmes causés par la CBP sont dus à l'accumulation, dans le foie et la circulation sanguine, de substances qui devraient normalement être évacuées dans la première partie de l'intestin (intestin grêle), appelée duodénum, sous forme de bile.

• À mesure que les lésions des cellules hépatiques s'aggravent, des cicatrices (cirrhose) peuvent apparaître dans le foie. Le foie cicatrisé ne peut plus fonctionner correctement et, avec le temps, une insuffisance hépatique peut se développer. La cirrhose ne survient qu'aux stades avancés de la maladie. La vitesse de régression entre les premiers stades de la maladie et les stades ultérieurs, plus graves, peut varier d'une personne à l'autre.

• Toutes les personnes atteintes de CBP ne développent pas de cirrhose. Si une cirrhose survient, elle se développe généralement plusieurs années après le début de la maladie.

La cholangite biliaire primitive est-elle identique à la cholangite sclérosante primitive ?

La cholangite biliaire primitive (CBP) ne doit pas être confondue avec la cholangite sclérosante primitive (CSP). Les deux affections provoquent des problèmes au niveau des voies biliaires, mais la CSP affecte principalement les hommes et touche un groupe d'âge plus jeune que la CBP. Ce dépliant traite de la cholangite biliaire primitive.

Pour plus d'informations sur la CSP, voir le dépliant intitulé Cholangite sclérosante primitive.

Qu'est-ce que la bile et les voies biliaires ?

Abdomen supérieur montrant les voies biliaires

La bile est un liquide jaune-vert qui contient diverses substances chimiques et des sels biliaires. La bile aide à digérer les aliments, en particulier les aliments gras. Elle aide également l'organisme à absorber certaines vitamines (A, D, E et K) contenues dans les aliments que vous consommez.

La bile est fabriquée par les cellules du foie. Les cellules hépatiques évacuent la bile dans un réseau de tubes appelés canaux biliaires. Ceux-ci se rejoignent pour former le canal biliaire commun, plus large. La bile se forme en permanence et s'écoule le long des minuscules canaux biliaires, dans le canal biliaire commun. Elle est ensuite stockée dans la vésicule biliaire, qui l'expulse dans le duodénum lorsque vous mangez des aliments contenant des graisses.

La vésicule biliaire est une poche du canal cholédoque ; elle se trouve sous le bord inférieur et antérieur du foie. C'est un réservoir qui stocke la bile, mais qui la concentre également. La vésicule biliaire se contracte lorsque nous mangeons, car la bile est nécessaire pour faciliter la digestion. La bile stockée est alors renvoyée dans le canal cholédoque, puis dans le duodénum.

Que fait le foie ?

Fonction hépatique

Le foie se trouve dans la partie supérieure droite du ventre (abdomen). Ses fonctions sont les suivantes

• Stocker le glycogène (carburant de l'organisme) qui est un amidon fabriqué à partir de sucres. Il constitue une source d'énergie à accès rapide pour l'organisme. En cas de besoin, le glycogène peut être rapidement décomposé en glucose qui est libéré dans la circulation sanguine.

• Aide à la transformation des graisses et des protéines provenant des aliments digérés.

• La fabrication de protéines essentielles à la coagulation du sang (facteurs de coagulation).

• Traitement de nombreux médicaments que vous pouvez prendre.

• Aide à l'élimination ou au traitement de l'alcool, des poisons et des toxines dans l'organisme.

• Fabrication de la bile qui passe du foie à l'intestin et aide à digérer les graisses.

Comment la cholangite biliaire primitive se manifeste-t-elle ?

Le système immunitaire nous défend normalement en attaquant les bactéries, les virus et autres germes à l'aide d'anticorps, de globules blancs et d'autres mécanismes de défense.

Chez les personnes atteintes de maladies auto-immunes, le système immunitaire se retourne contre les tissus de l'organisme et les attaque. La raison de ce phénomène n'est pas claire :

• Certaines personnes semblent avoir tendance à développer des maladies auto-immunes. Leur système immunitaire s'attaque plus facilement à des parties de leur propre corps. Chez ces personnes, un élément peut inciter le système immunitaire à attaquer les propres tissus de l'organisme. Le déclencheur exact n'est pas connu. Les déclencheurs possibles qui ont été suggérés sont une sorte d'infection ou une sorte de poison (toxine).

• Il peut également y avoir une tendance génétique à développer la CBP, car elle semble être présente dans certaines familles.

Chez les personnes atteintes de CBP, le système immunitaire attaque les cellules qui tapissent les petits canaux biliaires du foie. Cela provoque une inflammation et des dommages à l'intérieur et autour de ces canaux biliaires. Peu à peu, ils se cicatrisent et peuvent se boucher.

Les personnes atteintes de CBP ont un risque accru de développer d'autres maladies auto-immunes. Par exemple, le syndrome de Sjögren, deux maladies thyroïdiennes appelées maladie de Graves et thyroïdite de Hashimoto, le phénomène de Raynaud et la sclérodermie.

Quelle est la fréquence de la cholangite biliaire primitive ?

La CBP est une maladie peu courante. Elle touche environ 1 personne sur 5 000 au Royaume-Uni. 9 cas sur 10 surviennent chez des femmes, principalement âgées de 30 à 65 ans (le plus souvent entre 40 et 60 ans).

et 60 ans). Elle est la plus fréquente dans l'hémisphère nord et la moins fréquente en Australie.

Quelles sont les perspectives ?

La CBP est une maladie progressive. Le plus souvent, elle progresse très lentement sur plusieurs années. La plupart des malades n'ont que très peu de problèmes pendant vingt ans ou plus.

Les perspectives sont moins bonnes pour les personnes qui ont déjà une jaunisse au moment du diagnostic, car leur maladie a déjà progressé. Elles sont plus susceptibles d'avoir besoin d'une greffe de foie dans les cinq ans.

Si je souffre de cholangite biliaire primitive, que puis-je faire pour rester en bonne santé ?

Alcool

Si vous souffrez de cholangite biliaire primitive (CBP), il se peut que vous ne puissiez plus supporter la consommation d'alcool. Certaines personnes ne boivent qu'une petite quantité d'alcool lors d'occasions spéciales. La quantité d'alcool qu'il est raisonnable de boire varie d'une personne à l'autre et dépend du degré d'atteinte de votre foie.

Il est conseillé de faire particulièrement attention à la consommation d'alcool si l'on sait que l'on est atteint d'une maladie hépatique en développement telle que la CBP. Cela ne signifie pas que vous ne pouvez jamais boire d'alcool, mais nous savons qu'une consommation excessive d'alcool réduit la santé et l'espérance de vie, même chez les personnes qui ne sont pas atteintes de la CBP. Votre foie est plus vulnérable que la moyenne, il est donc logique d'en prendre particulièrement soin, même s'il n'existe pas de règles absolues en matière d'alcool.

Si vous souffrez d'une insuffisance hépatique ou d'une cicatrisation du foie (cirrhose), vous ne devez pas boire d'alcool, car votre foie aura du mal à le traiter et cela pourrait accélérer l'insuffisance hépatique à ce stade.

Il n'existe pas de règle absolue stipulant que les personnes atteintes de CBP, en particulier, doivent arrêter de fumer. Cependant, le tabagisme aggrave le risque de la plupart des maladies et si vous voulez rester en bonne santé plus longtemps (et être le plus apte possible à subir une intervention chirurgicale si vous avez besoin d'une greffe de foie), vous ne devez pas fumer.

Médicaments

Vous devez toujours penser à informer un médecin ou un pharmacien que vous souffrez de CBP avant de commencer à prendre un médicament. (y compris les médicaments, compléments ou remèdes en vente libre). En effet, de nombreux médicaments sont traités par le foie. Comme votre foie ne fonctionne pas très bien si vous êtes atteint de CBP, certains médicaments peuvent avoir des effets indésirables.

Forme physique, nutrition et régime alimentaire

L'aggravation de la maladie du foie affecte votre capacité à absorber une alimentation équilibrée et la fatigue chronique réduit votre forme physique. En faisant tout ce qui est en votre pouvoir pour contrer ces deux phénomènes, vous resterez en forme plus longtemps. Votre foie est responsable de nombreux aspects de l'absorption et de la transformation des aliments. Par conséquent, si vous ne pensez pas à votre alimentation, vous risquez d'être sous-alimenté, en particulier si vous avez perdu l'appétit, ce qui arrive parfois.

Il est judicieux de demander l'avis d'un diététicien pour veiller à ce que votre alimentation soit équilibrée et pour déterminer si vous avez besoin de compléments alimentaires et vitaminiques, en particulier les vitamines liposolubles A, D, E et K. Vos taux peuvent être mesurés et des compléments peuvent être pris si nécessaire. Une multivitamine quotidienne sans fer est sans danger, mais le fer ajouté ne doit pas être pris sans avis médical. Il est généralement conseillé de prendre des repas plus petits et plus fréquents en cas de malaise.

L'activité physique vous aidera à rester en forme plus longtemps. Un objectif sain est de pratiquer une activité physique pendant au moins 30 minutes chaque jour de la semaine. L'exercice physique augmente les niveaux d'énergie, réduit la graisse corporelle, augmente la masse musculaire et aide à prévenir l'amincissement des os (ostéoporose).

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.