Problèmes de santé mentale prénataux

Les décisions relatives à l'instauration, à la poursuite et au changement des médicaments doivent être prises au cas par cas et doivent soigneusement mettre en balance le risque de rechute de la maladie mentale pour la mère et l'enfant et le risque que les médicaments font courir au fœtus. En cas d'incertitude, il faut toujours demander l'avis d'un psychiatre périnatal, en particulier pour les femmes souffrant d'une maladie mentale grave.

En règle générale, il faut éviter d'arrêter brusquement les médicaments lors de la découverte d'une grossesse, car cela n'élimine pas nécessairement les risques de malformations et l'arrêt soudain des médicaments peut présenter des risques pour la santé de la mère. L'analyse risque/bénéfice est différente selon qu'il s'agit de poursuivre ou de modifier un traitement préexistant ou de commencer un nouveau traitement.¹

Les troubles psychiatriques pendant la grossesse et après l'accouchement sont fréquents :²

• Pour la majorité des femmes qui développent des problèmes de santé mentale pendant la grossesse, il s'agit généralement d'une maladie dépressive légère, souvent associée à de l'anxiété.

• Pregnancy protects against developing a serious mental illness (schizophrenia, bipolar disorder and severe depressive illness) but is not protective against relapses of pre-existing serious mental illness, especially where usual medication has been stopped at the outset of pregnancy.

• Les femmes qui ont déjà souffert d'une maladie mentale grave, que ce soit à la suite d'un accouchement ou à un autre moment, courent un risque accru de développer une maladie post-partum, même si elles se sont bien portées pendant la grossesse et pendant de nombreuses années auparavant.

• On pensait que la grossesse avait un effet protecteur sur le taux de suicide maternel, mais les enquêtes confidentielles sur les décès maternels ont montré que si le suicide pendant la grossesse reste relativement rare, le suicide est l'une des principales causes de décès maternel. La majorité des suicides surviennent après l'accouchement.

Un faible soutien social est associé de manière significative au risque de dépression, d'anxiété et d'automutilation pendant la grossesse.³

Idéalement, les femmes en âge de procréer souffrant de problèmes de santé mentale préexistants devraient être encouragées à discuter de leur projet de grossesse, ce qui leur permettrait de bénéficier de conseils avant la conception et de faire le point sur leur médication.

Les décisions relatives au traitement peuvent être difficiles à prendre, car les risques et les avantages doivent être évalués en fonction du bien-être de la mère et du fœtus.

Généralités

Les lignes directrices de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) mettent l'accent sur :⁴

• Soins centrés sur la personne - prise en compte des besoins et des préférences individuels.

• Une bonne communication - avec le patient, sa famille et les soignants, et la fourniture d'informations accessibles au-delà des barrières telles que la langue, la culture ou le handicap.

• Consentement et capacité - il convient de tenir dûment compte de la législation et des lignes directrices en vigueur en matière de consentement.⁵ Il s'agit notamment de la loi sur la santé mentale et de la loi sur la capacité mentale.⁶ Le traitement des patients adolescents peut soulever des questions supplémentaires telles que la compétence de Fraser-Gillick, les problèmes de protection de l'enfance et la loi sur l'enfance.

• Détection précoce - enquête sur les antécédents psychiatriques et familiaux de maladies mentales périnatales lors du premier contact avec les services pendant la période prénatale. Dépistage de la dépression lors du premier contact avec les soins primaires et la clinique de réservation. Les lignes directrices du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) indiquent en outre que lors du premier rendez-vous, les femmes doivent être interrogées avec tact sur les antécédents de violence du partenaire intime, d'abus/agression sexuels, de consommation de drogues illicites, d'automutilation et de manque de soutien social - les femmes appartenant à ce groupe sont exposées à un risque de maladie dépressive et de suicide pendant la grossesse.⁷

• Prise en charge initiale - lorsqu'une maladie mentale grave est suspectée ou a été diagnostiquée :
  

  • Consulter les collègues spécialistes de la santé mentale ou les orienter vers eux. Des équipes périnatales multidisciplinaires spécialisées devraient être disponibles dans toutes les régions pour fournir des services directs, des consultations et des conseils aux services de maternité, aux autres services de santé mentale et aux services communautaires.

  • Poser des questions sur la santé mentale lors de toutes les consultations ultérieures.

  • Élaborer un plan de soins écrit en collaboration avec la patiente, sa famille, les soignants et les services de santé mentale spécialisés, qui devrait traiter de la gestion de la maladie pendant la grossesse, l'accouchement et la période postnatale. Ce plan doit être consigné dans toutes les copies des notes de la patiente (c'est-à-dire celles conservées dans les services de soins primaires et secondaires, ainsi que les notes obstétriques tenues à la main).

• Discussion claire sur les risques du traitement.

• Abaisser les seuils d'accès aux traitements psychologiques - dans l'idéal, les femmes enceintes devraient être examinées pour un traitement dans le mois qui suit l'évaluation initiale, et pas plus de trois mois par la suite. Cet objectif reflète l'évolution du rapport risques/bénéfices des médicaments psychotropes au cours de cette période.

Conditions individuelles⁴

Dépression

Voir l'article séparé Dépression pendant la grossesse.

Trouble anxieux généralisé et trouble panique

• Pour les patientes planifiant une grossesse ou présentant une grossesse non planifiée, il convient d'envisager le retrait des médicaments existants et de les orienter vers une thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Utiliser un médicament à moindre risque si une médication est nécessaire.

• Les patientes présentant une première crise de trouble anxieux généralisé (TAG) pendant la grossesse devraient se voir proposer une TCC.

• Les patientes présentant une première crise de trouble panique pendant la grossesse doivent se voir proposer une TCC, une auto-assistance ou une TCC informatisée (C-CBT) avant d'envisager un traitement médicamenteux.

Troubles obsessionnels compulsifs

• Pour les patientes souffrant de troubles obsessionnels compulsifs (TOC) qui planifient une grossesse ou qui sont déjà enceintes, il convient d'envisager le retrait des médicaments et d'entamer une thérapie psychologique.

• Pour les patients souffrant de TOC qui ne sont pas déjà sous traitement médicamenteux, la psychothérapie doit être considérée comme la première solution.

Syndrome de stress post-traumatique (SSPT)⁸

Pour les patientes souffrant de TSPT qui prévoient une grossesse ou qui sont déjà enceintes, l'idéal est de retirer les médicaments - généralement un antidépresseur - et de proposer une TCC axée sur les traumatismes ou une thérapie de désensibilisation et de retraitement des mouvements oculaires (EMDR).⁹

Voir également l'article sur le syndrome de stress post-traumatique.

Troubles de l'alimentation¹⁰

• Anorexie: Suivez les conseils du NICE sur les troubles de l'alimentation. Ce document recommande une évaluation et une thérapie psychologique dans un cadre ambulatoire, dans la mesure du possible. Dans les cas graves, un traitement en milieu hospitalier peut être nécessaire pour la réalimentation.

• Hyperphagie: les patientes qui prévoient une grossesse ou qui sont déjà enceintes doivent être traitées comme si elles souffraient de dépression.

• Boulimie: pour les patientes qui prévoient une grossesse ou qui sont déjà enceintes, envisager un retrait progressif des médicaments.

Les décisions relatives au traitement doivent généralement être prises par une équipe spécialisée en psychiatrie périnatale.

Voir aussi les articles sur l'anorexie mentale et la boulimie.

Bipolar disorder¹¹

• Pregnant women with bipolar disorder are more likely to discontinue treatment, often in an unplanned and abrupt way. Le risque de rechute pendant la grossesse est élevé (23 %) et le risque de rechute ou de récidive pendant la période postnatale peut atteindre 50 %.¹² Le risque augmente si les médicaments stabilisateurs de l'humeur sont arrêtés pendant la grossesse. All women with a history of bipolar disorder should be under the care of psychiatric services whilst pregnant and in the postpartum period, and a high level of vigilance and close monitoring is required.

• Studies suggest that bipolar disorder in pregnancy, whether treated or not, is associated with an increased risk of adverse pregnancy outcome.¹³

• Demandez toujours l'avis d'un spécialiste si nécessaire.

See also the article on Bipolar Disorder.

Schizophrénie

• La schizophrénie est un trouble psychiatrique majeur qui touche environ 1 personne sur 100. Elle se manifeste généralement pour la première fois entre 20 et 30 ans.

• Elle doit être traitée conformément aux recommandations du NICE sur la schizophrénie.¹⁴

Voir aussi l'article sur la schizophrénie.

Toxicomanie

Les problèmes de santé mentale, tels que la dépression, l'anxiété ou les troubles de la personnalité, coexistent souvent avec l'abus d'alcool ou de drogues.

Les personnes souffrant d'un "double diagnostic", en particulier dans le contexte d'une grossesse, auront besoin d'un soutien accru et de services intégrés.

Les toxicomanes peuvent être des retardataires ou des utilisateurs irréguliers des soins prénatals. Le dépistage et la reconnaissance de l'abus de substances ne sont pas uniformes et de nombreux problèmes ne sont pas détectés.

Alcool
L'alcool est tératogène et foetotoxique, provoquant le syndrome d'alcoolisme foetal et d'autres anomalies congénitales. Sa consommation est associée à des taux accrus de fausses couches, de travail prématuré et de retard de croissance intra-utérin, bien qu'il existe d'importants facteurs de confusion. Les lignes directrices du RCOG stipulent ce qui suit¹⁵

• L'approche la plus sûre consiste à éviter toute consommation d'alcool pendant la grossesse, en particulier au cours du premier trimestre, mais il n'existe aucune preuve de la nocivité d'une faible consommation d'alcool (≤1-2 unités/semaine).

• La consommation excessive d'alcool semble particulièrement néfaste.

• Une meilleure prise en compte des antécédents en matière d'alcool est nécessaire pour identifier le groupe à haut risque des femmes ayant des problèmes de consommation d'alcool. Aucun test biochimique n'est recommandé pour fournir une évaluation objective de la consommation chronique d'alcool.

• Les services de conseil et de désintoxication devraient être facilement accessibles aux femmes. Comme pour les buveurs excessifs en général, l'entretien motivationnel, la TCC et les interventions brèves sont considérés comme efficaces. On dispose de très peu de données concernant la désintoxication de l'alcool chez les femmes enceintes, mais les symptômes de sevrage graves présentent un risque pour la mère et le fœtus. Les experts suggèrent une désintoxication en milieu hospitalier avec une couverture de benzodiazépines par voie intraveineuse.

Les risques des médicaments destinés à maintenir l'abstinence (acamprosate, naltrexone, disulfiram) ne sont pas connus pendant la grossesse et ne sont donc pas recommandés actuellement.

Voir également les articles sur l'alcoolisme et l'abus d'alcool - Reconnaissance et évaluation et sur l 'alcoolisme et la dépendance à l'alcool (prise en charge).

Opioïdes¹⁶
La prévalence de la consommation d'héroïne chez les femmes enceintes est estimée à 1 à 2 %, mais elle peut être beaucoup plus élevée dans certaines régions.

Le mésusage d'opioïdes est associé à un risque beaucoup plus élevé de complications obstétriques (par exemple, faible poids de naissance, hémorragie du troisième trimestre, mauvaise présentation, détresse fœtale et aspiration méconiale) et néonatales (par exemple, sevrage narcotique, microcéphalie, problèmes neurocomportementaux, mortalité néonatale accrue et risque accru de syndrome de mort subite du nourrisson).

• Pendant la grossesse, les objectifs du traitement sont de prévenir le syndrome de sevrage et les niveaux toxiques d'opioïdes, qui présentent tous deux un risque important pour le fœtus, ainsi que de réduire d'autres comportements potentiellement dangereux (par exemple, le risque d'infection associé à l'injection de drogues) et d'augmenter les comportements positifs en matière de santé (par exemple, l'assiduité aux soins prénatals).

• Les programmes d'entretien à la méthadone ont été largement utilisés pendant la grossesse et il a été démontré qu'ils amélioraient la santé de la mère et du fœtus. Une étude Cochrane a montré que la méthadone et la buprénorphine peuvent être similaires en termes d'efficacité et de sécurité pour le traitement des femmes enceintes dépendantes des opioïdes et de leurs bébés. Il n'y avait pas assez de preuves pour tirer des conclusions sur la comparaison entre la méthadone et la morphine à libération lente. Dans l'ensemble, le nombre de preuves était trop faible pour tirer des conclusions définitives sur l'équivalence des traitements comparés.¹⁷

• La désintoxication ou le sevrage, s'ils sont entrepris, sont généralement préférés au cours du deuxième trimestre en raison du risque accru de fausse couche au cours du premier trimestre et du risque d'accouchement prématuré et de stress fœtal au cours du troisième trimestre.

• Planifier à l'avance le soulagement de la douleur pendant le travail et l'accouchement dans une unité dotée d'installations obstétriques et néonatales adéquates.

Voir également les articles sur le mésusage des opioïdes et la dépendance et sur la prescription de produits de substitution en cas de dépendance aux opioïdes.

Autres questions de gestion⁴

Problèmes de sommeil

• Les troubles du sommeil sont fréquents chez les femmes enceintes en bonne santé. La diminution de la durée du sommeil, l'augmentation des ronflements et du syndrome des jambes sans repos sont associés à l'évolution de la grossesse. Plus de la moitié des femmes au troisième trimestre font état d'une mauvaise qualité de sommeil.¹⁸

• Les femmes ayant des problèmes de santé mentale et souffrant de troubles du sommeil doivent être conseillées sur les mesures d'hygiène du sommeil (par exemple, routine au coucher, éviter la caféine, réduire l'activité avant le sommeil).

Thérapie électroconvulsive

Cela peut être envisagé pour les femmes enceintes qui ont.. :

• Dépression sévère.

• Severe mixed affective states or mania in the context of bipolar disorder.

• Catatonie.

Il peut être envisagé pour les femmes enceintes dont la santé physique ou celle du fœtus est gravement menacée. Les preuves sont limitées, mais les risques pour la mère et le fœtus semblent faibles.⁴

Tranquillisation rapide

There may be occasions when a woman with disturbed/violent behaviour needs to be restrained and rapidly tranquilised (eg, bipolar disorder, schizophrenia). Les directives NICE appropriées pour le groupe de patients doivent être suivies, mais en plus :

• Un patient attaché ne doit pas être isolé.

• Toute contrainte doit être réglée de manière à ne pas blesser le fœtus.

• Un antipsychotique ou une benzodiazépine à demi-vie courte doit être envisagé.

• Les soins doivent être planifiés avec la participation d'un anesthésiste et d'un pédiatre.

Soins postnatals précoces

Les lignes directrices du RCOG soulignent que⁷

• Les femmes identifiées comme présentant un risque élevé de psychose puerpérale doivent être étroitement surveillées et prises en charge conformément à un plan établi pendant la grossesse en collaboration avec les services spécialisés appropriés.

• Les enfants nés de mères ayant pris des médicaments psychotropes pendant la grossesse doivent faire l'objet d'une surveillance attentive au cours des premiers jours de leur vie afin de déceler les effets néonataux.

• Les informations doivent être partagées avec les sages-femmes communautaires, les visiteurs médicaux et les médecins généralistes.

Psychopharmacologie pendant la grossesse^{4 19}

Le rapport bénéfice/risque des médicaments doit être soigneusement étudié, idéalement avant la grossesse. L'arrêt ou le changement de médicaments peut entraîner un risque de déstabilisation ou de rechute.

Antidépresseurs

• Les tricycliques. En tant que classe, ils présentent le plus faible risque connu pour le fœtus, bien qu'ils soient plus toxiques en cas de surdosage que la plupart des autres antidépresseurs.

• ISRS. Une mise en garde a été émise en 2005, indiquant que la paroxétine devait être évitée au cours du premier trimestre, car des cas de malformations congénitales, en particulier cardiaques, telles que des malformations septales auriculaires et ventriculaires, avaient été signalés. Les lignes directrices du NICE reflètent ce conseil spécifique. Toutefois, plus récemment, la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) a indiqué que des risques similaires de malformations cardiaques congénitales sont également observés avec la fluoxétine (qui était auparavant considérée comme l'ISRS le plus sûr) pendant la grossesse.²⁰ Le risque absolu reste faible (le risque de base est de 1 pour 100 grossesses ; il passe à 2 pour 100 avec l'utilisation de la fluoxétine). Un effet de classe ne peut être écarté. Le UK Teratology Information Service (UKTIS) indique que "bien qu'un risque de malformations cardiovasculaires ait été initialement signalé avec la paroxétine, des données plus récentes ont indiqué qu'il pourrait y avoir des risques associés aux quatre ISRS les plus couramment prescrits (citalopram, fluoxétine, paroxétine et sertraline), bien que les données soient contradictoires". Comme les données publiées sont contradictoires, le potentiel tératogène des ISRS n'est pas prouvé".²¹ Des effets de sevrage néonatal peuvent survenir dans 30 % des cas.²²

• Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO). Il existe des preuves limitées d'un risque accru de malformation congénitale.

• Nouveaux médicaments.²¹ Certains médicaments, comme la mirtazapine, sont trop récents pour que l'on dispose de données exhaustives sur leur sécurité. La venlafaxine n'est pas recommandée par les fabricants pendant la grossesse. Les données ne sont pas concluantes quant au risque de malformations congénitales, et l'exposition in utero peut entraîner des problèmes respiratoires, des convulsions et une hypoglycémie chez le nouveau-né.

• Complications néonatales. Des cas d'hypertension pulmonaire, de nervosité, de pleurs et d'hypotonie ont été signalés chez des bébés de femmes prenant des antidépresseurs, qu'il s'agisse d'ISRS ou de tricycliques.

Anxiolytiques et hypnotiques

• Benzodiazépines. Il semblerait que l'exposition aux benzodiazépines au cours du premier trimestre soit liée à des malformations congénitales (par exemple, la fente palatine), bien que cela soit discutable. L'exposition à des benzodiazépines en fin de grossesse peut entraîner le "syndrome du bébé mou" et des symptômes de sevrage chez le nouveau-né. Cette classe de médicaments ne doit être administrée qu'en cas de symptômes chroniques graves, et la prescription ne doit pas dépasser quatre semaines.

• Les médicaments "Z" (zopiclone, zolpidem et zaleplon). Il existe très peu de données sur la foetotoxicité de ces médicaments, bien que les études sur la zopiclone n'aient pas montré d'association avec des malformations majeures par rapport aux témoins. Des cas d'hypothermie et de dépression respiratoire ont été rapportés lors de la prise au cours du troisième trimestre. Compte tenu du manque de données, le British National Formulary (BNF) recommande d'éviter cette classe de médicaments pendant la grossesse.²³

Antipsychotiques

Le consensus général est que la plupart des antipsychotiques ne sont pas associés à des malformations.

• Clozapine: ce médicament ne doit pas être utilisé systématiquement pendant la grossesse en raison du risque théorique d'agranulocytose chez le fœtus, et la femme doit être remplacée par un autre médicament.

• Olanzapine: ce médicament peut entraîner une prise de poids et un diabète gestationnel ; les facteurs de risque tels que le poids existant, l'origine ethnique et les antécédents familiaux doivent donc être pris en compte.

• Antipsychotiques de dépôt: ils doivent être évités, car les données de sécurité sont insuffisantes et des cas d'effets extrapyramidaux ont été signalés chez des bébés plusieurs mois après l'administration à la mère.

• Médicaments anticholinergiques: bien qu'ils soient fréquemment utilisés en complément pour éviter les effets secondaires extrapyramidaux, ils doivent être évités pendant la grossesse. Il est plus sûr de modifier le dosage et les horaires de l'antipsychotique.

Médicaments stabilisateurs de l'humeur¹¹

Les risques tératogènes les plus élevés sont associés aux anticonvulsivants valproate, carbamazépine et lamotrigine (le valproate présentant le risque le plus élevé). Le lithium est également associé à la tératogénicité, bien que le risque soit plus faible qu'on ne le pensait à l'origine.

Les risques les plus faibles semblent être associés aux antipsychotiques, bien que l'expérience de l'utilisation des nouveaux antipsychotiques pendant la grossesse soit très limitée et justifie la prudence.

• Valproate:⁴
  

  • En cas de grossesse, le valproate est contre-indiqué et un traitement alternatif doit être décidé, après consultation d'un spécialiste.

  • Les médicaments contenant du valproate pris pendant la grossesse peuvent provoquer des malformations chez 11 % des bébés et des troubles du développement chez 30 à 40 % des enfants après la naissance.

  • Au Royaume-Uni, le programme de prévention de la grossesse sous valproate vise à prévenir les grossesses exposées au valproate.²⁴

• Carbamazépine et lamotrigine:

  • À éviter pendant la grossesse en raison du risque d'anomalies du tube neural et d'autres malformations.

  • Une alternative plus sûre, telle qu'un antipsychotique, doit être substituée.

• Lithium:
  

  • Le lithium doit être évité si possible, en particulier au cours du premier trimestre (risque de tératogénicité, y compris d'anomalies cardiaques).²³

  • Pour une femme qui envisage une grossesse, le lithium doit être réduit progressivement sur une période de quatre semaines.

  • Si une femme enceinte prend du lithium, elle ne doit pas l'arrêter sans consulter son psychiatre ou le service spécialisé en santé mentale périnatale. La diminution progressive du lithium au cours du premier trimestre doit être mise en balance avec les risques de rechute. L'arrêt du lithium est associé à des taux élevés de rechute, surtout s'il est soudain.²⁵

  • Si le patient a besoin d'un traitement supplémentaire, un antipsychotique doit être introduit.

  • Si le lithium est le seul médicament qui contrôle les symptômes et que la patiente ne va pas allaiter, il peut être réintroduit au cours du deuxième trimestre.