Conseil préconceptionnel

GPs are sometimes consulted by women asking for advice before trying to conceive. This provides a window of opportunity for health promotion, as motivation is likely to be high.

Les soins préconceptionnels peuvent inclure les éléments suivants :¹

• Helping patients to understand the effects of any current health issues on conception and pregnancy.

• Les femmes et leurs partenaires sont encouragés à se préparer activement à la grossesse et à être en aussi bonne santé que possible.

• Optimiser la gestion des problèmes de santé chroniques.

• Identifier les couples qui présentent un risque accru d'avoir des bébés avec une malformation génétique. Leur fournir des connaissances suffisantes pour prendre des décisions éclairées.

A large number of pregnancies are unplanned, meaning that opportunities for pre-pregnancy counselling are missed.

Lors de la première visite prénatale, l'organogenèse est déjà bien avancée et les interventions pour éviter les malformations peuvent être trop tardives. Par exemple, la supplémentation en acide folique avant la conception et pendant le premier trimestre prévient la majorité des cas de défaut du tube neural (DTN).^{2 3}

De même, le contrôle de la glycémie chez les femmes atteintes de diabète avant la grossesse et au début de la grossesse aide à réduire l'incidence des fausses couches, des malformations congénitales, des mortinaissances et des décès néonatals, il est donc nécessaire de prodiguer des soins ciblés avant et au début de la grossesse.^{4 5} Toxins such as alcohol can cause damage from the very early stages.

Des efforts doivent être faits pour offrir des soins préconceptionnels de manière opportuniste dans le cadre d'autres consultations - par exemple, des examens de contraception, de diabète ou d'épilepsie, ou au moment où un couple se présente pour obtenir de l'aide en matière de fertilité.

Pre-conception counselling is also relevant to men. Their lifestyle and health may also affect pregnancy outcome. ⁶

Évaluation

Chaque femme nécessite une évaluation individuelle.

Establish the following in order to offer appropriate advice: ¹

• Calendrier de la grossesse planifiée.

• Utilisation d'acide folique.

• Historique des frottis.

• Historique du tabagisme.

• Consommation d'alcool.

• Poids.

• Médicaments, y compris les médicaments en vente libre ou à base de plantes. Déterminer s'il y a un antécédent de consommation de drogues illicites.

• Risques d'exposition à des substances dangereuses ou à des radiations.

• Rubéole immune status.

• Antécédents de varicelle ou zona.

• Risque de hepatitis B.

• Risque de virus de l'immunodéficience humaine (VIH) infection.

• Antécédents de fausse couche.

• Risque ou préoccupation concernant les anomalies chromosomiques ou les troubles génétiques héréditaires.

• Problèmes de santé chroniques. Des conseils spécifiques sont disponibles pour la gestion des femmes avec :

  • asthme.

  • Diabète sucré.

  • Épilepsie.

  • Maladie de la thyroïde.

  • Maladie rénale.

  • Thalassémie.

  • Drépanocytose.

  • Polyarthrite rhumatoïde.

  • Thromboembolie antérieure.

  • Dépression.

  • Trouble bipolaire.

  • Schizophrénie.

  • VIH/SIDA.⁷
    

Conseils pour toutes les femmes ¹⁸

Moment de la grossesse

• Chez les couples ayant des rapports sexuels réguliers tous les deux ou trois jours, et n'utilisant pas de contraception, plus de 80% tomberont enceintes en un an, et plus de 90% en deux ans. Les autres peuvent prendre plus de temps pour concevoir et certains peuvent avoir besoin d'aide ou d'intervention.

• Après l'utilisation de l'injection contraceptive, la fertilité normale peut prendre jusqu'à un an pour se rétablir.

Espacement des grossesses

Une étude de cohorte a examiné l'impact de l'espacement des grossesses sur les résultats maternels et infantiles :^{9 10}

• Chez les femmes de plus de 35 ans, les taux de problèmes maternels ont augmenté, passant de 0,26 % chez les femmes ayant conçu 18 mois après un accouchement précédent à 0,62 % chez celles ayant conçu 6 mois après un accouchement précédent.

• Chez les femmes de moins de 35 ans, l'espacement des grossesses n'a pas influencé la mortalité ou la morbidité maternelle.

• Parmi les femmes âgées de 20 à 34 ans, les taux d'accouchement prématuré ont augmenté de 3,2 % chez les femmes ayant conçu 18 mois après l'accouchement précédent, à 5,3 % chez celles ayant conçu 6 mois après l'accouchement précédent.

• Chez les femmes de plus de 35 ans, le risque d'accouchement prématuré associé à un intervalle inter-grossesse plus court était également accru, mais l'ampleur de l'augmentation était moindre.

• Le risque de bébés de petite taille pour l'âge gestationnel était accru à tous les âges par un intervalle intergrossesse court.

The authors suggest that women of all ages should be advised that the optimal time between delivery and the start of next pregnancy is 12-18 months. A very short inter-pregnancy interval (less than 12 months between one delivery and the next) is a risk factor for uterine rupture in women who are attempting to have a vaginal delivery after a previous caesarean.

Acide folique

La supplémentation en acide folique est l'une des interventions préventives les plus significatives disponibles pendant la période préconceptionnelle/anténatale :^{3 11}

• Toutes les femmes devraient prendre au moins 400 microgrammes/jour en essayant de devenir enceintes et pendant au moins les trois premiers mois de la grossesse pour réduire le risque de DFTN.

• Women at high risk of défaut du tube neural (NTD) devrait prendre une dose plus élevée de 5 mg/jour jusqu'à 12 semaines de grossesse. Le risque élevé est défini comme :

  • Lorsque l'un des partenaires a un DTN ou a déjà eu une grossesse affectée par un DTN.

  • Antécédents familiaux de DFT.

  • Médication antiépileptique.

  • Maladie cœliaque.

  • Diabète (type 1 ou 2).

  • Anémie hémolytique, particularly thalassaemia or sickle cell anaemia (5-10 mg until birth of the baby).

  • Femmes avec un IMC >30 kg/m².

• Le régime alimentaire seul (par exemple, légumes verts, céréales enrichies) ne fournit pas de manière fiable une quantité adéquate d'acide folique.

• Adherence to folic acid should be encouraged - various studies have shown that it is less than ideal. ¹²¹³

Dépistage du col de l'utérus

• Identifier les femmes qui doivent ou sont sur le point de devoir passer un frottis cervical et encourager les femmes à effectuer leur dépistage avant de tomber enceintes.

• Les frottis ne sont pas systématiquement effectués pendant la grossesse, car les changements inflammatoires liés à la grossesse les rendent difficiles à interpréter.

• De nombreux traitements ne peuvent pas être effectués pendant la grossesse, si une anomalie est détectée.

Tabagisme

• Fumer pendant la grossesse est associé à un grand nombre d'effets indésirables, notamment :

  • Retard de croissance intra-utérin.

  • Fausses couches et mortinaissance.

  • Accouchement prématuré.

  • Problèmes placentaires.

• De plus, renseignez-vous sur les autres fumeurs dans le foyer, car fumer autour d'un bébé augmente le risque de mort subite du nourrisson et d'autres maladies respiratoires.

• Give appropriate health education regarding the effect of smoking on pregnancy and more broadly. Offer referral to a médicaments pour l'arrêt du tabac service.

• The BNF states that the use of nicotine replacement therapy (NRT) is preferable to continuing smoking. If patches are used, they should be removed overnight.

• Conseiller que le bupropion et la varénicline NE doivent PAS être utilisés pendant la grossesse.

• Conseils sur les avantages d'arrêter de fumer avant la grossesse.

Alcohol use ¹⁴

• High levels of alcohol consumption during pregnancy may result in syndrome d'alcoolisation fœtale (SAF). Il existe divers composants, y compris la restriction de croissance, la déficience intellectuelle, les anomalies faciales et les problèmes comportementaux.

• Advise women planning a pregnancy to avoid alcohol completely during the first trimester, as there appears to be a small increased risk of miscarriage associated with drinking alcohol. ¹⁵

• Il n'existe pas de niveau de consommation sûr et il est conseillé aux femmes d'éviter complètement de boire de l'alcool pendant toute la durée de la grossesse.¹⁶

• Si une femme n'est pas en mesure de réduire sa consommation d'alcool avec le soutien des soins primaires, proposez une orientation vers un spécialiste.

Poids corporel¹⁷

• Conseiller aux femmes en surpoids (IMC 25-29,9) ou obèses (IMC ≥30) de perdre du poids avant de devenir enceintes. Un poids santé réduit le risque de DTN, d'accouchement prématuré, de diabète gestationnel, d'accouchement par césarienne, d'hypertension et de maladie thromboembolique et est également plus susceptible de favoriser la conception. De même, les femmes qui sont en insuffisance pondérale peuvent avoir des difficultés à tomber enceintes et être à risque de complications liées à la grossesse.

• Bien qu'il soit souvent impraticable d'atteindre le poids corporel idéal, il convient d'informer les femmes du risque accru de complications de grossesse associé à leur poids, en particulier pour les IMC >40. Une consultation avec un diététicien peut être utile.

Revue des médicaments

• The risks and benefits of taking any medication whilst trying to conceive, or when pregnant, should be considered and balanced. In complex cases, a pre-conception referral to a maternal medicine specialist may be useful. Discussion with the patient's consultant may also be indicated.

• Il existe peu de données sur les préparations à base de plantes pendant la grossesse.

• Évitez de prendre des suppléments contenant de la vitamine A, y compris les huiles de foie de poisson qui contiennent plus de 700 mcg par jour de vitamine A.

Usage de drogues illicites

En général :

• Conseiller d'arrêter l'utilisation de drogues illicites si une grossesse est souhaitée.

• Proposez une orientation lorsque la femme envisage une grossesse et ne peut pas arrêter d'utiliser sans soutien. Une approche multidisciplinaire est essentielle. La plupart des localités disposeront d'un service de dépendance aux drogues clairement défini avec un point d'entrée facilement accessible.

• Encourager l'utilisation de contraceptifs fiables tant que la consommation de drogues se poursuit.

• En cas d'antécédents actuels ou passés d'utilisation de drogues injectables, proposer un dépistage de l'hépatite B et C ainsi que du VIH.

En particulier :

• L'utilisation de la cocaïne pendant la grossesse est particulièrement grave et a été associée à l'avortement spontané, au décollement placentaire, à la naissance prématurée, au faible poids de naissance et au syndrome de mort subite du nourrisson. Il existe des preuves contradictoires concernant les anomalies fœtales.

• L'utilisation d'opiacés est associée à une incidence accrue de restriction de croissance intra-utérine et d'accouchement prématuré. Cela contribue à un taux accru de faible poids de naissance et de mortalité périnatale. Les femmes dépendantes à l'héroïne qui souhaitent devenir enceintes devraient être encouragées à entrer dans un programme de désintoxication avant la conception et, sinon, au moins stabilisées sous méthadone.

• Cannabis in pregnancy is associated with long-term neurodevelopmental issues and should be avoided. ¹⁸

Risques liés à l'environnement

• Considérez les dangers potentiels à la maison (par exemple, les animaux de compagnie ou de ferme, les produits chimiques domestiques) ou au travail.

• Women exposed to sheep should be warned of the risk of Chlamydophila abortus at lambing time, which can cause miscarriage or stillbirth.¹⁹

• Conseil de se laver les mains après le jardinage et d'éviter de nettoyer les bacs à litière pour chats pendant la grossesse pour éviter la toxoplasmose.

• Conseiller à une femme envisageant une grossesse de lire les avertissements sur les produits avant d'utiliser des produits chimiques.

• Conseillez à une femme qui envisage une grossesse et qui s'inquiète de l'exposition au travail à des substances dangereuses, des infections ou des radiations, de divulguer son intention de devenir enceinte à son employeur, si possible, afin qu'une évaluation des risques puisse être effectuée avant la grossesse.

• Si elle ne se sent pas capable de révéler son intention de devenir enceinte à son employeur, elle peut obtenir des informations sur le risque d'exposition à des substances spécifiques en contactant l'Inspection du travail et de la sécurité.²⁰

Régime alimentaire ²¹

Chez les femmes en bonne santé suivant un régime alimentaire normal, il est raisonnable de conseiller de consommer cinq portions de fruits et légumes par jour et de consommer des produits laitiers pour augmenter les réserves de vitamines, de fer et de calcium. Il est conseillé d'éviter certains aliments pendant la grossesse, ou de les réduire, donc si une femme est susceptible de devenir enceinte prochainement, il est judicieux de la prévenir de ces précautions.

• En raison des dangers de la toxoplasmose, de la salmonelle et de la listériose, les femmes devraient éviter :

  • Viande, poisson et œufs crus ou insuffisamment cuits.

  • Pâté, y compris le pâté végétal.

  • Lait non pasteurisé.

  • Coquillages crus.

  • Fromages à pâte molle non affinés, tels que le Brie, le Camembert ou le fromage à pâte persillée.

  • Fruits et légumes non lavés.

• Les poissons contenant des niveaux élevés de mercure doivent être évités, tels que le requin, l'espadon ou le marlin. Le thon doit être limité à pas plus de deux boîtes de taille moyenne ou un steak de thon frais par semaine.

• Le foie et les produits à base de foie doivent être évités en raison de leur teneur potentielle en vitamine A.

• Those who follow a vegetarian or vegan diet may find it harder to eat a balanced diet during pregnancy and should be offered information if wanted, for example via the website of the Association of UK Dieticians. ²²

• La carence en vitamine D entraîne une croissance fœtale altérée. Toutes les femmes devraient être informées de l'importance de maintenir des réserves adéquates de vitamine D pendant la grossesse et l'allaitement. Les femmes particulièrement à risque de carence incluent :

  • Femmes d'origine familiale sud-asiatique, africaine, caribéenne ou moyen-orientale.

  • Femmes avec une exposition limitée au soleil.

  • Les femmes qui ne consomment pas de poisson gras, d'œufs, de viande ou de margarine ou de céréales enrichies.

  • Femmes avec un IMC avant grossesse >30.

  
  Il est conseillé de prendre une supplémentation de 10 microgrammes de vitamine D par jour, que l'on peut trouver dans les 'compléments multivitaminés Healthy Start' (avec de l'acide folique et de la vitamine C).²³ For women not eligible for the Healthy Start scheme, this can be purchased over the counter.

• Caffeine during pregnancy may cause intrauterine growth restriction and miscarriage. . ²⁴ It is recommended that no more than 200mg of caffeine daily be consumed during pregnancy - women wanting to know what this means in terms of amounts of tea, coffee or other caffeine containing drinks can be signposted to the NHS website. ²⁵

• Women should be cautioned, however, against substituting caffeinated drinks with herbal preparations and teas, as their use and safety in pregnancy have not been studied. In particular, concerns have been raised about the hypoglycaemic effects of raspberry tea, the risk of premature labour and some congenital heart defects with high intake of chamomile tea, and the possibility of prematurity with excessive use of ginger during pregnancy. ²⁶

Exercice

• Les femmes qui font de l'exercice régulièrement devraient être encouragées à continuer.

• Ceux qui sont inactifs devraient commencer un programme doux d'exercice régulier.

• Many resources advise against the use of saunas or hot tubs, due to the risk of dehydration. However, a 2019 systematic review found that a hot bath up to 40°C, or a dry sauna, for up to 20 minutes, was safe at any stage in pregnancy as it does not reach the core temperature of >39°C which is likely to be the threshold for teratogenicity risk. ²⁷

• Women should be advised of the potential dangers of certain activities during pregnancy - eg, contact or high-impact sports, vigorous racquet sports and scuba diving.

Rubéole

Voir le séparé Syndrome de rubéole congénitale article.

• L'infection primaire par la rubéole peut être désastreuse pour le fœtus. Les malformations incluent des déficiences intellectuelles, des cataractes, la surdité, des anomalies cardiaques et un retard de croissance intra-utérin.

• Une infection au cours des 8 à 10 premières semaines de grossesse entraîne des dommages chez jusqu'à 90 % des nourrissons.²⁸ Defects are rare after 16 weeks of gestation. Whilst women are routinely screened during pregnancy for rubella, this cannot provide protection for the current pregnancy, as immunisation must wait until immediately postpartum.

• Avec la baisse des taux de vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) et l'augmentation du nombre de naissances chez les femmes nées en dehors du Royaume-Uni qui ont pu ou non se voir proposer la vaccination contre la rubéole, une vigilance accrue est nécessaire.

• Tester l'immunité ou vacciner quand même les femmes sans preuve de vaccination. Conseiller à la femme de ne pas tomber enceinte pendant un mois après la vaccination, bien que de nombreuses études n'aient pas montré d'effets indésirables de la vaccination en début de grossesse.

Hépatite virale

Les personnes à risque d'hépatite virale (par exemple, partenaires sexuels multiples, visiteurs de zones endémiques, travailleurs de la santé, utilisateurs de drogues intraveineuses) devraient être dépistées et vaccinées contre l'hépatite B si elles ne sont pas infectées.

Varicelle

• Au cours des 20 premières semaines de grossesse, la varicelle chez la mère peut provoquer le syndrome de varicelle congénitale fœtale. Cela peut entraîner une hypoplasie des membres, une microcéphalie, des cataractes, un retard de croissance et des cicatrices cutanées. Son incidence est faible (moins de 1 % au cours des 12 premières semaines), mais le taux de mortalité est élevé. Il y a eu très peu de rapports de cas de dommages fœtaux entre 20 et 28 semaines de gestation.

• Varicella in the mother with a week before and a week after delivery can lead to severe or fatal disease in the newborn.

• Tester les femmes envisageant une grossesse pour la varicelle qui n'ont pas d'antécédents positifs de varicelle ou de zona.

• The Department of Health recommends vaccinating the following people si séronégatif :²⁹

  • Travailleurs de la santé en contact direct avec les patients.

  • Personnel de laboratoire qui peuvent être exposés au virus de la varicelle dans le cadre de leur travail.

  • Contacts domestiques sains, susceptibles et proches de patients immunodéprimés.

  • Patients who are due to start immunosuppressive treatment, if there is time to complete the two dose course before the start of treatment.

• Les vaccins contre la varicelle ne doivent pas être administrés aux femmes enceintes.

• In November 2023, the Joint Committee on Vaccination and Immunisation advised that universal varicella vaccination should be offered to children, but as of September 2024 this is not yet NHS policy; if it comes into force and uptake is good, this will eventually reduce the cohort of women of childbearing age who are seronegative to varicella. ³⁰

Conseils pour les femmes âgées ¹³¹

• The current trend is for women to have babies later. Women should be supported in their choices, but should be aware that outcomes change with age. Older age is associated with increasing difficulty in conceiving, increasing risk of miscarriage, twins, fibromes, hypertension, diabète gestationnel, problèmes de travail et mortalité périnatale avec l'âge maternel croissant.

• Il est important de dire que la plupart des grossesses se déroulent sans incident et ont une issue favorable.

• There is an increasing risk of syndrome de Down (trisomy 21) with maternal age. The risk of fetal chromosomal abnormalities, particularly Down's syndrome, increases sharply with maternal age (1 in 1,500 risk at 20 years, 1 in 800 at 30 years, 1 in 270 at 35 years, 1 in 100 at 40 years, 1 in 50 or more at over 45 years).

Conseils pour les femmes ayant des antécédents de fausse couche ³²

• Rassurez les femmes qu'il y a de bonnes chances d'une grossesse ultérieure réussie.

• Orientez les femmes ayant fait trois fausses couches consécutives ou plus vers un gynécologue pour des investigations.

Conseils pour les femmes ayant des antécédents de maladies chroniques ¹

• De nombreuses maladies chroniques et leurs traitements peuvent avoir des implications pour la santé et le développement fœtal. De même, la grossesse et l'accouchement peuvent aggraver des conditions maternelles préexistantes.

• Les femmes devraient avoir l'opportunité de discuter de ces risques afin de faire des choix reproductifs équilibrés et d'optimiser leur santé, le contrôle des maladies et les médicaments avant la conception.

• Dans le cadre des soins primaires, encouragez les femmes à continuer d'utiliser la contraception et leur médication habituelle jusqu'à ce qu'elles aient eu un examen complet avec leur équipe spécialisée, ainsi que d'autres soins préconceptionnels de routine.

asthme

Voir le séparé Asthme chez l'adulte article.

• Un niveau de contrôle élevé est essentiel pendant la grossesse et il est conseillé aux patientes d'utiliser leurs débitmètres de pointe et inhalateurs avec une attention particulière, notamment les stéroïdes prophylactiques. Il y a peu de besoin de modifier le traitement pendant la grossesse, et le risque d'asthme non contrôlé l'emporte sur tout risque lié aux médicaments.

• Les stéroïdes doivent être utilisés au besoin de la manière habituelle et ne pas être retenus en raison de la grossesse.

• Les femmes souffrant d'asthme sévère ou mal contrôlé peuvent avoir besoin d'être évaluées par un pneumologue.

Diabète⁴

Voir le séparé Diabète pendant la grossesse article.

• Dès l'adolescence, conseillez aux femmes atteintes de diabète sur les risques d'une grossesse non planifiée, les effets de la grossesse sur le diabète et vice versa.

• Expliquez aux femmes diabétiques qui envisagent de devenir enceintes que le bon contrôle de la glycémie avant la conception et pendant toute la grossesse réduira le risque de fausse couche, de malformation congénitale, de mortinaissance et de décès néonatal.

• Orientez toutes les femmes atteintes de diabète, qui envisagent une grossesse, vers une clinique diabétique ou une clinique spécialisée en diabète préconceptionnel, si disponible. Informez-les qu'elles auront besoin d'une surveillance et de rendez-vous supplémentaires.

• Des programmes éducatifs structurés devraient être proposés là où les femmes n'en ont pas encore suivi.

• Fournir des conseils sur l'alimentation, l'exercice et la perte de poids (si l'IMC est >27).

• Les patientes doivent s'assurer d'un contrôle très strict de leur glycémie pendant la grossesse, y compris avant la conception. Un bon contrôle glycémique réduit, mais n'élimine pas, les risques de fausse couche, de malformations congénitales, de mortinaissance et de décès néonatal.

• Les objectifs de glycémie, la surveillance et le contrôle doivent être discutés avant la grossesse. L'HbA1c doit être maintenue en dessous de 48 mmol/mol pour réduire le risque de malformation congénitale. Les femmes avec une HbA1c supérieure à 86 mmol/mol devraient éviter la grossesse jusqu'à ce qu'un meilleur contrôle soit établi. L'HbA1c doit être mesurée mensuellement avant la conception. Des objectifs individualisés pour l'autosurveillance de la glycémie doivent être convenus, en tenant compte du risque d'hypoglycémie (les risques d'hypoglycémie et de méconnaissance de l'hypoglycémie sont plus élevés pendant la grossesse). Les objectifs habituels sont une glycémie à jeun entre 5-7 mmol/L au réveil et 4-7 mmol/L avant les repas le reste de la journée.

• Metformin can sometimes be used as an adjunct or alternative to insulin in those with diabète de type 2 but other oral hypoglycaemics should be discontinued prior to pregnancy. Many with type 2 diabetes will be converted to insulin during this period. Injectable GLP-1 agonists should also be stopped before trying to conceive.

• Les insulines aspart et lispro (analogues d'insuline à action rapide) sont sûres pendant la grossesse, tandis que l'insuline isophane est le choix préféré pour l'insuline à action prolongée.

• Réviser la médication concomitante et arrêter les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII, communément appelés bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (BRA)), et les statines.

• Vérifiez les complications rétiniennes et rénales. Un dépistage rétinien doit être effectué à moins qu'il n'ait été réalisé au cours des six derniers mois. Orientez vers la néphrologie lorsque le DFG <45 ml/minute, la créatinine est anormale ou le rapport albumine/créatinine urinaire est >30 mg/mmol.

• Vérifiez la présence de maladies thyroïdiennes coexistantes chez ceux qui ont le diabète de type 1 (TSH, free T4 and thyroid peroxidase antibodies).

• Treat as high risk for NTD with a dose of 5 mg folic acid pre-conception and up to 12 weeks.

• Refer all women with diabetes for joint midwifery and obstetric care during pregnancy, in a specialised clinic for women with diabetes.

Hypertension chronique³³

Voir le séparé Hypertension pendant la grossesse article.

• L'hypertension augmente le risque de pré-éclampsie pendant la grossesse. Elle augmente également le risque de décollement placentaire et de morbidité et mortalité néonatales.

• Consultez un cardiologue pour obtenir des conseils concernant la médication. Les inhibiteurs de l'ECA et les ARAII sont contre-indiqués pendant la grossesse, il est donc idéal de les changer avant la grossesse. Si la femme tombe enceinte en attendant l'avis d'un spécialiste, ils doivent être arrêtés immédiatement. Si nécessaire, remplacez-les par un agent alternatif adapté à l'utilisation pendant la grossesse. Le labétalol est généralement le traitement de première intention utilisé.

• Le chlorothiazide présente également un risque d'anomalies congénitales et de complications néonatales et devrait être remplacé par un autre agent.

• Les médicaments de choix sont la méthyldopa, les bêta-bloquants (labétalol, propranolol, métoprolol) et la nifédipine.

• Dans l'hypertension non compliquée, la pression artérielle cible sera inférieure à 150/100 mm Hg.

Hémoglobinopathie

• Femmes avec thalassémie should be referred to a haematologist for advice and those with thalassaemia trait discussed with or referred to a haematologist. They should take 5 mg of folic acid per day from pre-conception through to delivery.

• Women with thalassaemia are at risk of anaemia, pré-éclampsie, et complications pendant l'accouchement.

• Consultez un hématologue pour les femmes porteuses de la thalassémie qui ont une variante inhabituelle ou nécessitent des investigations supplémentaires. Assurez-vous que le partenaire a été testé. Ces femmes devraient également recevoir 5 mg d'acide folique.

• All women with la drépanocytose should be referred to a haematologist, as they are at risk of sickle cell crises and complications in pregnancy. They should be on 5 mg folic acid for life. Women who are carriers should be treated as in a normal pregnancy and should receive the normal 0.4 mg dose of folic acid.

Maladies cardiaques

Voir le séparé Maladie cardiaque congénitale chez les adultes article.

• Toutes les femmes atteintes de cardiopathie congénitale ou acquise devraient discuter de futures grossesses avec un cardiologue. Conseillez aux femmes de continuer la contraception jusqu'à ce que cette discussion ait eu lieu.

• Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse et doivent être arrêtées avant la conception.

Épilepsie ³⁴

• La plupart des médicaments antiépileptiques (MAEs) sont tératogènes, bien que le risque soit réduit s'ils sont utilisés en monothérapie.

• Une orientation vers un centre spécialisé est nécessaire afin de maintenir le contrôle tout en minimisant le risque pour le fœtus. Conseillez aux femmes de continuer à utiliser une contraception jusqu'à ce qu'une discussion avec un spécialiste ait eu lieu.

• Sodium valproate is associated with a particularly high risk and should not be used in women aged under 55 without a pregnancy prevention plan and written agreement from two specialists that there is no other effective or tolerated treatment, or there are compelling reasons that the reproductive risks do not apply. ³⁵

• Les femmes sous AED devraient prendre 5 mg d'acide folique par jour, depuis avant la conception jusqu'à 12 semaines de grossesse, pour réduire le risque de DFT.

• For women who do not yet want to conceive, they should be aware that some AEDs interact with contraceptives, either to reduce the effectiveness of the contraception, or to reduce the effectiveness of the AED, or both. ³⁶

Thyroid disease ³⁷

Voir le séparé Maladie thyroïdienne pendant la grossesse article.

• Vérifiez les TFT si cela n'a pas été fait au cours des six derniers mois.

• Les personnes atteintes d'hypothyroïdie subclinique devraient commencer un traitement et être orientées vers un endocrinologue si elles envisagent une grossesse.

• Those on treatment for hypothyroidism, should be reviewed to ensure optimum control. The requirement for thyroid replacement therapy increases in pregnancy; the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) advises that a discussion should be had with an endocrinologist when pregnancy is confirmed, pending specialist review. If such advice is not readily available, a pragmatic approach is to increase the dose of levothyroxine by around 25 - 30% when pregnancy is confirmed, pending specialist review. ³⁸

• Les personnes atteintes d'hyperthyroïdie devraient être examinées par l'équipe spécialisée et pourraient envisager un traitement à l'iode radioactif ou une chirurgie avant la grossesse. L'iode radioactif est contre-indiqué pendant la grossesse et l'allaitement.

• Advise women that frequent monitoring, and obstetrician led care in a specialist clinic, will be required during pregnancy.

Maladie rénale

• Les femmes ayant une insuffisance rénale qui envisagent une grossesse devraient être orientées vers un spécialiste pour obtenir des conseils. Conseillez aux femmes de continuer à utiliser une contraception jusqu'à ce qu'elles aient discuté de la grossesse avec le spécialiste.

• La maladie rénale pendant la grossesse peut être associée à une restriction de croissance intra-utérine, à la prématurité et à une détérioration de la fonction rénale maternelle, ainsi qu'à un risque accru de pré-éclampsie.

• Les femmes atteintes de maladie rénale progressive peuvent être conseillées de mener à terme leurs grossesses tant que la fonction rénale reste relativement bonne.

Polyarthrite rhumatoïde

• Les femmes atteintes de polyarthrite rhumatoïde envisageant une grossesse devraient être orientées vers un rhumatologue pour revoir leur médication qui peut être tératogène.

• Advise women to continue using contraception whilst taking teratogenic medication, particularly disease-modifying antirheumatic medication.

• Certains médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie peuvent être tératogènes lorsqu'ils sont utilisés par des hommes, il est donc conseillé aux partenaires des hommes utilisant ces médicaments de demander conseil au consultant de l'homme avant d'essayer de concevoir.

Thromboembolie veineuse (TEV)

³⁹

• Antenatal care should include an assessment of VTE risk factors.

• Warfarin is teratogenic and therefore contra-indicated in pregnancy and must be stopped or replaced by heparin. New anticoagulants such as dabigatran, apixaban and rivaroxaban also do not appear to be safe in pregnancy and should be replaced. When anticoagulation is needed in pregnancy, low-molecular-weight heparin is usually used. This may be continued for the first six weeks postpartum.

Conseils pour les femmes ayant des antécédents de problèmes de santé mentale ^{31 1}

Voir le séparé Problèmes de santé mentale prénatale article.

Dépression

• The risk of stopping treatment has to be weighed on an individual basis against the possible risk of the medication. It is helpful to have these discussions pre-conception. NICE advise that a higher threshold for treatment should be used during pregnancy.

• Consultez un spécialiste pour les femmes souffrant de dépression sévère qui envisagent une grossesse.

• Pour une dépression légère, envisagez un sevrage progressif des antidépresseurs et, si nécessaire, commencez une thérapie psychologique ou des mesures d'auto-assistance. Un passage à la thérapie psychologique peut également être une possibilité pour les femmes qui ont été traitées pour des épisodes dépressifs modérés ou sévères.

• Inévitablement, les preuves sont limitées concernant la sécurité des antidépresseurs pendant la grossesse. Aucun risque n'a été démontré avec les antidépresseurs tricycliques (ATC). Des études limitées sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) suggèrent des risques possibles de malformations lors de leur utilisation au cours du premier trimestre, ainsi qu'un possible effet de sevrage et (rarement) une hypertension pulmonaire chez le nouveau-né lorsqu'ils sont utilisés plus tard pendant la grossesse. La fluvoxamine semble être plus sûre, tandis que plus d'effets indésirables ont été signalés pour la paroxétine. Les preuves restent contradictoires et, bien que les effets indésirables semblent rares, il est sage d'éviter à moins que cela ne soit nécessaire. La mirtazapine et la venlafaxine n'ont pas été associées à des malformations congénitales. Cependant, il existe des risques potentiels de sevrage néonatal. D'autres antidépresseurs doivent être évités en raison de preuves encore plus limitées disponibles.

• The UK teratology information service (UKTIS) is unable to recommend the safest antidepressant in pregnancy, and NICE Clinical Knowledge Summaries (CKS) also declines to do so. ⁴⁰⁴¹

• L'arrêt soudain d'un antidépresseur chez une femme ayant des antécédents de dépression sévère peut causer plus de tort que le risque potentiel du médicament.

Trouble bipolaire

• Toutes les femmes ayant des antécédents de trouble bipolaire qui envisagent une grossesse devraient être orientées vers un spécialiste pour une évaluation et des conseils sur la médication, ou avoir une consultation avec leur spécialiste si elles sont déjà sous soins secondaires. Conseillez aux femmes de continuer la contraception jusqu'à ce que cela ait eu lieu.

• Les médicaments peuvent affecter négativement le résultat de la grossesse et nécessitent un changement. Le lithium, la lamotrigine et la carbamazépine seraient normalement arrêtés. Un médicament alternatif, tel qu'un antipsychotique, peut être envisagé dans les soins secondaires.

• Les femmes atteintes de trouble bipolaire ont un risque de 50 % de psychose puerpérale et doivent donc être suivies et prises en charge par des services spécialisés.

Schizophrénie

Toutes les femmes atteintes de schizophrénie qui envisagent une grossesse devraient être orientées vers un psychiatre pour évaluer les risques des médicaments par rapport au risque de rechute. Conseillez aux femmes de continuer à utiliser une contraception jusqu'à ce que cette discussion ait eu lieu. Les médicaments peuvent devoir être modifiés avant la grossesse, et des ajustements de dose peuvent être nécessaires pendant la grossesse.

Conseils pour les femmes qui nécessitent un dépistage génétique ¹

• Identifier les femmes à haut risque d'hémoglobinopathie à l'aide du questionnaire sur l'histoire et la famille d'origine.⁴²

• Organiser une numération sanguine et une électrophorèse pour les femmes à haut risque, si nécessaire.

• Envisagez de recommander un dépistage génétique et des conseils pour les couples planifiant une grossesse qui sont dans une relation consanguine, ont des antécédents personnels ou familiaux de troubles génétiques héréditaires, ou qui ont eu une grossesse précédente affectée. Les conditions pertinentes incluent :

  • Maladie de Huntington.

  • Neurofibromatose.

  • Sclérose tubéreuse.

  • Syndrome de Marfan.

  • Maladie polykystique de l'adulte.

  • Achondroplasie.

  • Mucoviscidose.

  • Maladie de Tay-Sachs.

  • Maladie de Gaucher.

  • Ataxie de Friedreich.

  • Hyperplasie congénitale des surrénales.

  • Atrophie musculaire spinale.

  • Dystrophie musculaire de Duchenne.

  • Syndrome de l'X fragile.

  • Hémophilies A et B.

  • Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase.

• Conseiller aux femmes à risque d'un trouble génétique héréditaire, pour lequel elles peuvent demander une interruption, de se présenter tôt dans la grossesse afin que des tests puissent être organisés si nécessaire.