Syndrome prémenstruel

Synonymes : SPM, troubles prémenstruels (TPM) , tension prémenstruelle (TPM), trouble dysphorique prémenstruel (TDPM), trouble dysphorique en fin de phase lutéale (TDPL).

Qu'est-ce que le syndrome prémenstruel ?¹

Le syndrome prémenstruel (SPM) comprend une série de symptômes physiques, psychologiques et comportementaux pénibles ressentis par de nombreuses femmes préménopausées pendant la phase lutéale de leur cycle menstruel, en l'absence de maladie organique ou psychiatrique sous-jacente, et qui disparaissent ou régressent de manière significative à la fin de la menstruation".²

La caractéristique clé est le moment où apparaissent les symptômes ; par définition, il y aura un intervalle clair sans symptômes à un moment donné entre la fin des règles et la date estimée de l'ovulation.³

Les symptômes les plus courants sont l'anxiété, l'irritabilité, la dépression, les sautes d'humeur, les troubles du sommeil, la fatigue, la modification de l'intérêt pour le sexe, la sensibilité des seins, la prise de poids, les maux de tête, le changement d'appétit, les douleurs générales et la sensation de ballonnement.

Le trouble dysphorique prémenstruel (TDPM), un sous-type grave du syndrome prémenstruel, a été défini dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) comme se produisant lorsqu'une femme souffre d'au moins cinq symptômes psychologiques prémenstruels distincts.

Le syndrome prémenstruel se distingue des symptômes psychologiques et physiques normaux ressentis par la majorité des femmes pendant la période prémenstruelle par la gravité de la détresse qu'il provoque et l'effet négatif qu'il a sur la vie quotidienne. Le syndrome prémenstruel sévère est appelé trouble dysphorique prémenstruel (TDPM) et la maladie prémenstruelle englobe à la fois le syndrome prémenstruel et le trouble dysphorique prémenstruel.

Il a été proposé de classer la PMD en "PMD de base" et en "Variantes de la PMD", telles que l'exacerbation prémenstruelle significative d'un trouble sous-jacent ou les symptômes dus à l'administration de progestatifs exogènes - par exemple, ceux que l'on trouve dans les traitements hormonaux substitutifs (THS).³

Étiologie du syndrome prémenstruel

Comme les symptômes vont et viennent en fonction du cycle menstruel, on a longtemps pensé que les changements hormonaux liés aux stéroïdes sexuels étaient responsables du syndrome prémenstruel. En accord avec cette théorie, les symptômes ont tendance à être absents pendant les cycles non ovulatoires, abolis par l'ovariectomie ou le traitement avec des inhibiteurs de l'ovulation, et à réapparaître avec l'administration d'hormones exogènes.⁴ Cependant, le mécanisme par lequel les niveaux d'hormones changeants provoquent les symptômes du syndrome prémenstruel n'a pas encore été élucidé.

Une autre théorie implique les stéroïdes sexuels et leur effet sur la sérotonine dans le cerveau. La modélisation animale a montré que la sérotonine peut jouer un rôle dans la modification des effets des comportements induits par les stéroïdes sexuels, tels que l'agression et l'humeur. Selon cette théorie, une carence en sérotonine entraînerait des fluctuations excessives de ces comportements. Toujours dans le cadre de ce modèle, les symptômes somatiques tels que la sensibilité des seins et les ballonnements représentent un manque de volonté de tolérer ces changements (normaux) tout en étant dans un état dysphorique.

Il a été suggéré que le syndrome prémenstruel pourrait conférer un avantage évolutif en augmentant les chances de rupture d'un couple infertile, améliorant ainsi les chances de reproduction de la femme dans ce type de partenariat.⁵

Quelle est la fréquence du syndrome prémenstruel ? (Epidémiologie)

Les symptômes prémenstruels touchent 95 % des femmes en âge de procréer. Des symptômes graves et invalidants apparaissent chez environ 5 % d'entre elles.⁶

La prévalence sur 12 mois du trouble dysphorique prémenstruel est de 1,8 à 5,8 % chez les femmes qui ont leurs règles.⁷

Facteurs de risque⁸

Le facteur de risque le plus important pour le syndrome prémenstruel (SPM) est la présence de cycles menstruels ovulatoires. Les autres facteurs de risque possibles sont les suivants

• Antécédents familiaux de syndrome prémenstruel.

• Troubles de l'humeur. Le syndrome prémenstruel ou le trouble dysphorique prémenstruel (TDPM) peut être un précurseur d'une dépression majeure ou faire suite à un diagnostic de dépression.

• Le tabagisme.

• Consommation d'alcool.

• Abus sexuel et/ou traumatisme.

• Prise de poids.

• Le stress.

Symptômes du syndrome prémenstruel

Les symptômes varient d'un cycle à l'autre ; ils tendent à s'aggraver de façon marquée environ six jours avant les règles et atteignent leur maximum deux jours avant. Les principaux symptômes qui conduisent à une consultation sont l'irritabilité et l'incapacité à faire face aux exigences domestiques ou professionnelles.

• Les symptômes physiques ne conduisent généralement à une consultation que lorsque la mastalgie, la dysménorrhée ou la migraine n'ont pas répondu à l'autogestion.

• Des relations interpersonnelles difficiles avec un conjoint ou des enfants peuvent également précipiter une consultation. Le risque de dépression périménopausique et postnatale, ainsi que les troubles anxieux, semblent être plus élevés chez les femmes souffrant de PMD.⁴

• Des problèmes psychosexuels, une perte de libido et une dyspareunie peuvent être signalés mais doivent généralement faire l'objet d'une demande spécifique.

Il n'y a pas de signes spécifiques de ce syndrome, de sorte que le problème est mieux cerné sur la base d'une anamnèse et d'un journal des symptômes tenu pendant 2 à 3 mois. Il peut y avoir un œdème des jambes ou des seins.

Le clinicien doit être particulièrement attentif à ne pas accepter sans discussion le diagnostic de syndrome prémenstruel rapporté par les parents chez des adolescentes qui peuvent souffrir d'une maladie psychologique sous-jacente plus grave.

Diagnostic différentiel

Cela inclut les troubles psychologiques aggravés par le syndrome prémenstruel. En fonction de la présentation individuelle, les diagnostics différentiels pouvant être envisagés sont les suivants :⁸

• Dépression.

• Troublesanxieux et paniques.

• Hypothyroïdie.

• Anémie, y compris l'anémie ferriprive, l'anémie par carence en B12 et l'anémie par carence en folates.

• Dysménorrhée.

• Syndrome du côlon irritable.

• Cystite interstitielle.

• Endométriose.

• Syndrome de fatigue chronique.

• Fibromyalgie.

• Lupus érythémateux disséminé.

Enquêtes

Demandez au patient de tenir un journal des symptômes sur deux cycles complets, afin de faciliter le diagnostic. Plus tard, cela permettra également d'évaluer l'efficacité de toute intervention.

• Vérifier la tension artérielle et le pouls.

• Envisager un examen des seins et de la thyroïde, le cas échéant.

• Envisager un examen pelvien, en particulier si les ballonnements constituent un problème majeur (il peut s'agir d'une ascite due à une pathologie ovarienne alternative) ou s'il existe d'autres raisons de suspecter une cause physique de gonflement abdominal.

Il n'existe pas de tests utiles pour confirmer le diagnostic. N'envisagez d'autres analyses sanguines que si vous avez des raisons de suspecter une autre cause physique aux symptômes.

Traitement et gestion du syndrome prémenstruel^{8 9}

La prise en charge doit être adaptée à la gravité et au type de symptômes, aux préférences de la femme en matière de traitement et à son éventuel désir de grossesse. Des explications, un réconfort et un soutien peuvent suffire.

La gravité est généralement basée sur un jugement clinique qui tient compte de la perception de la gravité des symptômes par la femme, de l'impact des symptômes sur la qualité de vie de la femme et de la présence ou de l'absence de détresse ou d'altération de la fonction socio-économique.

Conseils à toutes les femmes atteintes du syndrome prémenstruel

• Offrir des conseils sur le mode de vie, notamment

  • Des repas réguliers, fréquents (2 à 3 heures), petits et équilibrés, riches en glucides complexes.

  • L'exercice physique régulier.

  • Dormir régulièrement.

  • Réduction du stress.

  • Arrêt du tabac.

  • Restrictions en matière d'alcool.

• Des bas de contention pour soulager les jambes douloureuses.

• Si le symptôme prédominant est la douleur (par exemple, maux de tête ou douleurs généralisées), prescrivez un analgésique simple, tel que le paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).

• Utilisation d'un soutien-gorge ferme et soutenant. Voir également l'article sur la douleur mammaire.

• Les preuves limitées disponibles suggèrent que l'acupuncture et l'acupression peuvent améliorer les symptômes physiques et psychologiques du syndrome prémenstruel par rapport à un contrôle fictif.¹⁰

• Par ailleurs, il n'existe que des preuves limitées en faveur de l'utilisation de traitements complémentaires et de compléments alimentaires, notamment la réflexologie, le calcium et la vitamine D, le ginkgo biloba, l'huile d'onagre, la vitamine B6 et le magnésium.

Pour les femmes présentant des symptômes modérés de syndrome prémenstruel

• Contraceptif oral combiné (COC) de nouvelle génération, en particulier si une contraception est également nécessaire.

• Orientation vers une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) en cas de bénéfice potentiel d'une intervention psychologique.

Pour les femmes souffrant d'un syndrome prémenstruel sévère

• Envisager un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) en continu ou juste pendant la phase lutéale (par exemple, les jours 15 à 28 du cycle, en fonction de la durée du cycle).

• Organiser l'orientation vers une TCC si elle est considérée comme potentiellement bénéfique.

Examen et renvoi

• Révision après deux mois pour évaluer l'efficacité du traitement. L'efficacité doit être établie à l'aide d'un journal des symptômes validé, tel que le questionnaire Daily Record of Severity of Problems (DRSP).

• S'il n'y a pas d'amélioration, envisagez d'autres affections qui pourraient expliquer les symptômes, par exemple la dépression, l'hypothyroïdie, l'anémie, le syndrome du côlon irritable et l'endométriose.

• En l'absence de pathologie sous-jacente et si la prise en charge par les soins primaires n'est pas suffisamment efficace, il convient d'envisager une orientation vers une clinique spécialisée dans le syndrome prémenstruel (ou une clinique de gynécologie générale si elle n'est pas disponible) pour une évaluation et une prise en charge plus approfondies.

Pharmacologie

De nombreux traitements ont été proposés, mais peu d'entre eux sont étayés par des preuves justifiant leur utilisation. Le traitement doit être adapté à la gravité du syndrome prémenstruel. Essayez une simple analgésie, selon les besoins, pour la sensibilité des seins, les maux de tête et les douleurs des règles. Les options pharmacologiques se répartissent en deux grandes catégories : celles qui agissent sur les neurotransmetteurs du cerveau, en particulier la sérotonine, et celles qui interfèrent avec l'ovulation.

• Psychotropes - inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) :

  • Les ISRS sont le traitement de première intention pour les femmes de plus de 18 ans souffrant d'un syndrome prémenstruel sévère. Leur efficacité a été démontrée dans de nombreux essais, 60 à 90 % des femmes présentant une amélioration avec un traitement actif contre 30 à 40 % avec un traitement par placebo.¹¹

  • Les ISRS réduisent à la fois les symptômes de l'humeur et les plaintes somatiques et peuvent être prescrits dans le cadre des soins primaires aux femmes qui présentent principalement des symptômes de l'humeur. Il s'agit d'une utilisation non indiquée sur l'étiquette et la femme doit en être informée.

  • Le court délai d'action permet de limiter leur utilisation à la phase lutéale symptomatique du cycle menstruel, qui commence généralement 14 jours avant la date prévue des règles et se poursuit jusqu'à l'apparition des saignements.

  • Ils peuvent être efficaces s'ils sont pris "au besoin", mais les preuves de cette stratégie sont actuellement limitées.¹²

• Suppression de l'ovulation

  • On pense généralement que les contraceptifs hormonaux combinés (CHC) améliorent les symptômes, mais il existe peu de données d'essais valables pour étayer leur utilisation. La drospirénone associée à 20 mg d'estradiol peut contribuer à réduire les symptômes du syndrome prémenstruel, mais une étude Cochrane a conclu que leur supériorité par rapport à d'autres CHC n'était pas évidente.¹³ La prise continue d'un CHC pendant trois cycles peut réduire les symptômes du SPM et peut être une option pour les femmes qui veulent utiliser les CHC comme contraceptifs.¹⁴

  • L'œstrogène transdermique est l'un des traitements les plus efficaces des symptômes du syndrome prémenstruel. Il doit être administré sous forme de patch transdermique, de gel ou d'implant sous-cutané, car les œstrogènes oraux sont généralement insuffisants pour supprimer l'ovulation ; 100, 150 ou 200 microgrammes peuvent être nécessaires. Si la femme a un utérus intact, elle devra recevoir un progestatif pour prévenir l'hyperplasie endométriale. Un système intra-utérin contenant du lévonorgestrel (SIU-LNG) permet de le faire sans provoquer la réapparition des symptômes.²

  • L'utilisation d'analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) dans le cadre d'un traitement d'appoint permet d'inhiber l'ovulation tout en assurant la protection de l'utérus. Aucune forme particulière de THS ne semble meilleure qu'une autre. Le taux de réponse se situe entre 60 et 75 %.¹² Les femmes qui subissent une inhibition de l'ovulation à long terme (> 6 mois) doivent subir des examens DEXA annuels pendant la durée du traitement.

  • Le danazol, bien qu'efficace pour réduire les douleurs mammaires prémenstruelles, est rarement utilisé aujourd'hui en raison du risque de masculinisation et d'autres effets secondaires.¹²

  • Le progestatif seul n'est pas recommandé pour les femmes souffrant du syndrome prémenstruel, car les preuves de son efficacité sont insuffisantes.¹⁵

Chirurgie

Chez les femmes présentant des symptômes sévères de SPM, une intervention chirurgicale (hystérectomie ou salpingo-ovariectomie bilatérale) peut être envisagée dans le cadre des soins secondaires.⁸

Pronostic

La plupart des femmes peuvent trouver des solutions efficaces à leurs symptômes. Un petit nombre de femmes continuent d'être gravement affectées et leurs symptômes s'aggravent jusqu'à la ménopause.⁸